山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)检验科自查.docx
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山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)检验科自查.docx
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山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)中提到的检验科的记录
4.16.1.1.1
以书面或网络形式定期(至少每季)向临床科室通报细菌耐药情况。
至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见,持续改进,确保检验项目满足临床需求。
A
4.16.1.2
实施危急值报告制度。
有完整的危急值报告登记资料。
A
4.16.1.4
有新项目审批及实施流程。
有主管部门监管记录。
B
4.16.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
保存完整的安全记录。
开展安全制度与流程管理培训,相关人员知晓本岗位的履职要求。
C
保存完整的各项安全相关活动记录。
B
严格执行安全规程,定期进行安全检查,定期研究安全管理,保障实验室安全,各项记录完整。
A
4.16.2.3
实验室配置充分的安全防护设施,对相关人员进行培训。
C
各种设施定期维护,保障正常。
B
实验室安全防护到位,有实验室工作人员健康档案管理。
A
4.16.2.4
有消防安全保障。
定期检查灭火器的有效期。
C
定期检查各种电器,电路是否存在安全隐患。
对消防安全检查发现的问题,及时整改。
B
有关人员掌握消防安全知识与基本技能,进行消防演习并持续改进。
A
4.16.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施,并详细记录处理过程。
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练,并作相关记录。
B
有职业暴露处置登记及随访记录,有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
A
4.16.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施,并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
保留各种消毒记录,记录完整。
主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
B
4.16.2.7
实验室废弃物、废水的处置符合要求。
主管部门有监管记录,有改进措施。
B
实验室废弃物、废水处理登记资料完整,处理规范,无污染事件发生。
A
4.16.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定,并安排专人进行监督。
样品收集、取用有相应的过程记录。
主管部门有监管记录,有改进措施。
B
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整,无意外事件发生。
A
4.16.2.9
建立化学危险品清单和安全数据表。
指定专门的储存地点,专人管理,对使用情况做详细记录。
B
4.16.3.2
不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核,对通过考核的人员予以适当授权。
选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
C
培训及考核记录完整,有授权人员的定期评价,工作人员无超权限范围操作。
A
4.16.4.2
严格执行检验报告双签字制度。
对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录。
制定复检制度并保留相关的复检记录。
B
4.16.4.3
检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
定期评估检验结果的报告时间。
C
4.16.4.4
检验报告格式规范、统一。
科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
有主管部门监督检查、反馈,落实整改措施。
B
4.16.6.1
实验室与临床建立有效的沟通方式。
定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析,针对共性问题,开展培训。
B
建立检验与临床的科间协调会议制度,每年1-2次,共同改进检验工作质量和服务质量。
A
4.16.7.2
实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程,保留标本接收和拒收的记录。
对标本能全程跟踪,检验结果回报时间(TAT)明确可查。
标本处理和保存专人负责,标本废弃有记录,储存标本冰箱有温度24小时监控。
对临床相关人员进行定期培训。
C
实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
据监管情况,针对存在问题落实整改措施。
B
4.16.7.3
实验室开展室内质控。
保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
C
室内质控文件齐全,记录完整。
根据失控原因分析,持续改进检验质量。
A
4.16.7.5
保证检测系统的完整性和有效性。
对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
C
有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
有定期校准、维修维护记录。
B
4.16.7.6
定期对POCT结果进行比对,并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对,并明确比对的允许偏倚。
对超出允许范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录。
B
山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)中提到的检验科的流程
序号
条款
内容
1
4.16.1.2
有危急值报告制度与报告流程。
2
4.16.1.4
有新项目审批及实施流程。
3
4.16.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
4
4.16.2.2
合理设计工作流程以避免交叉污染。
5
4.16.2.5
有职业暴露的应急措施与处置流程。
6
4.16.2.6
有标本溢洒处理流程。
7
4.16.2.7
依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程
8
4.16.2.8
建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
9
4.16.7.2
实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程。
实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
10
4.16.7.3
室内质控重点项目:
(1)临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
(2)血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
(3)细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
(4)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)中提到的检验科的预案
22
4.16.2.5
制订各种传染病职业暴露后应急预案。
23
4.16.2.9
有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)中提到的检验科的制度
序号
条款
内容
141
4.16.1.1
临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告”制度。
142
4.16.2.1
有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录。
143
4.16.2.4
建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
144
4.16.2.9
实验室建立化学危险品的管理制度。
145
4.16.4
检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。
146
4.16.4.2
严格执行检验报告双签字制度(急诊除外)。
147
4.16.4.4
检验报告单格式规范、统一,有书写制度。
148
4.16.5.1
有管理试剂与校准品制度,保证检验结果准确合法。
149
4.16.6.1
建立检验与临床的科间协调会议制度,每年1-2次,
150
4.16.7
科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
151
4.16.7.2
有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时间控制等相关制度。
4/4
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