医院感染监测制度.docx
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医院感染监测制度.docx
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医院感染监测制度
医院感染监测制度
(一)院感病例监测与报告制度
依据《医院感染监测规范》要求,医院一定对住院病人进行医院感得病例监
测,以实时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危要素、病原体
特色及耐药性等,为医院感染控制供给科学依照。
1、惯例监测与报告:
(1)各科临床医生要仔细学习《医院感染诊疗标准》,实时发现医院感染
发散和迸发疫情。
(2)对医院感染发散病例,临床医生24小时内填写“医院感得病例监测表”
经过医院内部网(“院感”邮箱)上报到院感科。
(3)医院查验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。
发现短期内
在同类标本中多次检出同一种病原体,或在同一病区的病例中多次检出同一种病
原体,或检出特别的、重要的、多重耐药的病原体,应实时报告院感科负责人。
(4)院感科监测人员在医院内部网邮箱惯例采集、保留院感病例监测资料
的基础上,实时发现并向科负责人报告院感病例的有关信息。
(5)有院感暴发的迹象时,院感科指导实时进行有针对性的检查剖析和正
确的处理工作。
2、暴发报告:
(1)临床医生发现医院感染齐集性病例(同类病例3例或以上)时,应及
时填写《(疑似)医院感染暴发报告表》(附表),并立刻电话报告院感科(电
话:
88667227,夜间或节假日报告总值)。
(2)查验科细菌室有关人员发现上述齐集性病例阳性结果,应实时与临床
医生联系,并电话报告院感科负责人。
(3)院感科初步核实以上状况后,立刻报告主管院长,并组织专家进行确
认和办理。
3、暴发级别定义与报告程序:
(1)一级暴发报告:
报告指标:
A、5例以上疑似医院感染暴发;
B、3例以上医院感染暴发。
报告程序:
A、临床科室短时间内出现临床征候群相像、思疑有共同感染源的感得病历,
或思疑有共同感染源或感染门路的感染现象,并于2小时内报告院感科负责人。
B、院感科组织检查并证明发生以上任一情况时,立刻报告主管院长,并由
临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表1),于12小时内由院感科上报
卫生局和区疾控中心。
C、卫生局接到报告后,应在24小时内逐级上报,并组织感染控制、临床救
治等方面专家到现场检查。
(2)、二级暴发报告:
报告指标:
A、5例以上医院感染暴发病例;
B、由医院感染暴发直接致使患者死亡;
C、由医院感染暴发致使3人以上人身伤害结果。
报告程序:
A、同一级暴发;
B、同上;
C、同上。
(3)、三级暴发报告:
报告指标:
A、10例以上医院感染暴发事件;
B、发生特别病原体或新发病原体的医院感染;
C、可能造成重要公共影响或严重结果的医院感染。
报告程序:
A、发生以上情况,应按《国家突发公共卫惹祸件有关信息报告管理工作规
范》的要求进行报告。
B、报告程序:
由院感科专职人员填写《突发公共卫惹祸件有关信息报告卡》
和《医院感染迸发报告表》进行报告。
C、报告方式、时限和要求:
院感科在2小时内电话或传真方式报告卫生局
和区疾控中心。
并在疾控中心的指导下进行网络直报。
4、医院感染中传得病的报告:
(1)、传得病报告范围:
依照《中华人民共和国传得病防治法》规定。
(2)、报告程序:
发生的院感病例属于法定传得病的,应按《中华人民共
和国传得病防治法》和《国家突发公共卫惹祸件应急方案》的规定进行报告和处
理。
5、院感病历监测反应制度:
医院感染管理科每个月对监测资料进行汇总、剖析,每季度向院长、医院感染
管理委员会以《院感管理通信》的形式报告,并向全院医务人员反应,监测资料
应妥当保留。
特别状况实时报告和办理。
6、全院综合监测(现患率检查):
每年对监测资料进行评估,展开一次现患率检查,每个月展开医院感染的漏报
检查,检查样本量应许多于年监测病人数的10%,漏报率应低于20%。
7、目标性监测:
在全面综合性监测的基础上展开1-2项目标性监测。
监测目标应依据本院的
特色、医院感染的要点和难点决定。
应付医院感得病原体散布及其抗感染药物的
敏感性进行监测。
8、病历监测质控标准:
本院的医院感染发病率应低于8%,一类切口手术部位感染率应低于0.5%。
抗生素使用率低于50%,院感细菌培育率高于30%。
(二)医院感得病例监测流程
1、目的:
为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危要素、病原体特色及
耐药性,为控制医院感染供给凭证。
2、合用范围:
全院临床科室
3、工作要求:
院感科工作流程工作要求支持文件和记录
1、对可疑或危大病例进行检查。
抽查病例
2、监测病例数许多于监测人数的10%;病例
1、医院感染的诊疗及办理原则;
检查内容
2、医院感染能否实时上报;
《医院感染诊疗标准》
3、发生部位及高危要素及办理原则;
4、病原体特色及细菌耐药性
5、抗生素使用的合理性
1、院感控制举措:
消毒隔绝方案
制定并督导实2、指导实时送检细菌标本
施办理举措
3、抗生素治疗方案
1、每天进行院感资料采集
资料汇总
2、利用计算机对监测资料进行整理和
反应
趋向剖析《院感管理通信》
3、每半年利用《院感通信》进行信息反
馈
4、每季度资料上报卫生局主管部门
(三)消毒灭菌成效监测制度
1.保证全院医疗器材的消毒灭菌成效。
2.监测范围:
全院临床科室
3.工作要求:
全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物件:
(1)生物监测:
目的:
监测消毒、灭菌后成效。
方法:
使用中的消毒剂、消毒物件每季度抽查一次,
使用中的灭菌剂、灭菌物件每个月抽查一次。
合格指标:
消毒剂细菌含量一定>100cfu/ml,不得检出致病微生物。
消毒物件不得检出致病微生物。
灭菌剂不得检出任何微生物。
灭菌物件不得检出任何微生物。
(2)化学监测:
科室一定每天对含氯消毒剂浓度进行监测,每周对戊二醛浓度进行监测。
由
专人测试浓度、登记,护士长监察履行。
登记本院感科一致发放。
4、紫外线消毒:
应进行平时监测、紫外灯管照耀强度监测和生物监测。
对新的和使用中的紫
外线灯管应进行照耀强度监测,新灯管的照耀强度不得低于90μW/cm2,使用中
灯管不得低于70μW/cm2,照耀强度监测应每半年一次。
5、各样消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其余消毒物件:
应每季度进行监测,不得检出致病微生物。
6、各样灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、
活检钳和灭菌物件:
一定每个月进行监测,不得检出任何微生物。
(四)环境卫生学监测制度
环境卫生学监测报告包含:
空气、物体表面、医护人员手监测。
1.每个月对要点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿洗浴室、母婴室、新
生儿病房、供给室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。
2.对一般科室的治疗室、换药室,科室每季度监测一次,院感科按计划按期
进行抽查监测。
3.当有医院感染流行思疑与医院环境卫生学要素有关时,实时进行监测。
4.监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。
(1)I类环境卫生学标准(层流干净手术室、层流干净病房)空气≤10cfu/m3,
物体表面≤5cfu/cm2,医护人员的卫新手≤10cfu/cm2。
(2)Ⅱ类环境:
(一般手术室、产房、早产儿室、重生儿室、一般保护性隔绝
室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3,物
体表面≤5cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2,外科手消毒≤5cfu/cm2。
(3)Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供给室
洁净区、急诊急救室、化验室、各种一般病房)空气≤500cfu/m3,物体表面
≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2。
(4)Ⅳ类环境:
(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm22,医护人员
≤15cfucm22。
以上不得检出致病性微生物。
说明:
1、各科室院感护士按监测计划展开有关监测,请提早到查验科细菌室预定
后领取监测物件(肉汤瓶、试管、平板)。
若有特别状况需增添监测标本的,经
院感科赞同后,可增添标本。
2、供给室、手术室、口腔科的灭菌成效监测(包含灭菌炉生物监测、物件
抽检),由科室采送标本。
3、血透室进出口液监测,每个月1次,每次2份,由科室采送标本。
4、灭菌物件寄存环节的监测由院感科抽查;院感科仅按院感质控检查计划
对各科室进行抽查监测,遇特别状况随时增添监测的科室和项目。
(六)2011年目标性监测计划
目标性监测主要针对院感高危人群、高发感染部位展开的医院感染及其危险
要素的监测。
监测内容包含:
重症监护病房、重生儿病房、手术部位感染率、抗
菌药物临床应用与细菌耐药性监测,要求有关科室配合,并准时填写和上交监测
表格。
2011年将要点展开ICU呼吸机有关肺炎、导尿管有关尿道感染和血管导
管有关血液感染的目标性监测。
ICU医院感染目标性监测方案
ICU是医院感染管理的要点部门,也是院感发病率高居的主要科室(此中下
呼吸道感染占比率最大),严重地影响疾病的预后。
怎样进一步掌握ICU病人医
院感染发病状况、商讨其发生规律和有关危险要素,经过有效实行各样干涉举措
来降低ICU医院感染,已成为医院感染管理的一项急迫任务。
依据《广东省二级
综合医院等级评审标准》要求,现联合我院实质状况拟订以下监测制度。
一、监测对象
入住重监护病房超出24小时全部患者。
二、监测内容
1、ICU患者住院动向:
每天记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、
泌尿道插管及使用呼吸机人数。
2、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年纪、疾病诊疗、疾病
转归(存活、死亡)等。
3、医院感染状况:
感染日期、感染诊疗、能否留置深静脉导管、能否留置
导尿管、能否有气管插管/气切、当日最高体温、能否发生血液感染、能否发生
泌尿道感染、能否发生肺部感染、有无其余院感、医院感染培育标本名称、送检
日期、检出病原体名称、药物药敏结果、检查者等。
三、先期准备
1、与监测有关部门进行交流协调,充足认识监测的方法及意义。
2、对参加监测的医务人员进行培训。
3、做好宣传教育,提升医务人员的医院感染控制意识,以利监测工作顺利
展开、监测数据正确采集。
四、数据采集
1、将监测测内容制成表格,每天填写:
《ICU病人住院动向登记簿》由ICU
监控护士(或主班护士)负责填写,以每天0时截止;“重症监护患者医院感染
监控表”、“呼吸机撤机指征评估表”由住院或主治医师负责填写。
发现医院感染
的病人仍需在24小时内填写“医院感得病例监测表”经过内部网进行报告。
2、院感专职人员专人按期到科室采集各种监测数据,实时查察细菌室病原
检测报告,掌握发生医院感染的可疑线索。
3、院感专职人员每周祥ICU查阅病案,床旁认识病人状况,或与ICU医务
人员一起查房。
监测时应注意以下信息:
(1)基础疾病:
高血压、糖尿病等。
(2)症状、体征:
发热、咳嗽等阳性症状,协助检查阳性结果(血尿惯例及
微生物培育等)。
(3)一般状况:
皮肤、粘膜的完好性,神志状况,能否有侵入性操作等。
(4)带管状况:
导管留置状况;侵入性导管四周有无红肿或脓性分泌物;对
留置超出5天的导管应每天评估能否能够尽早拨除。
(5)治疗方案:
如抗菌药物使用状况,特别应注意抗菌药物调整状况。
(6)影像学:
胸部X线或CT检查能否发现有阳性表现。
4、ICU医院感介入患者在ICU发生的感染,即患者住进ICU时该感染不存
在也不处于潜藏期;患者转出ICU到其余病房后48小时内发生的感染仍属ICU
感染(转入科室报告该例院感时请在院感诊疗栏注明“从ICU转入48小时内发
生”)。
发现医院感得病例时应24小时内经过内部网进行网络报告。
医院感染诊
断标准拜见卫生部《医院感染诊疗标准》。
五、资料统计
1、监测人员应实时将数据输入电脑,若发现数据缺失,应实时增补完美。
2、按期(每个月、每季、每年)统计各项感介入标。
3、按期反应信息。
六、剖析应用
1、按期横向、纵向比较各项指标,如与本院历年来的医院感染率进行比较、
与其余医院的监测数据进行比较。
若感染率过高,应查找原由,采纳相应的控制
举措;若感染率过低,应剖析能否存在漏报等原由。
2、按期将监测剖析数据反应给有关部门,并采纳相应干涉举措。
3、按期评估干涉举措的有效性。
(七)细菌耐药性监测制度
1、细菌耐药性监测:
监测临床分别细菌耐药性发生状况,包含临床上
一些重要的耐药细菌的分别率,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRS)A,耐万古
霉素肠球菌(VRE),泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)和泛耐药的铜绿假单胞
菌(PDR-PA),产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性细菌等。
2、监测检核对象:
临床标安分别的病原菌。
3、监测内容:
细菌,抗菌药物,药物敏感结果。
4、监测方法:
统计、剖析微生物室分别的细菌和药物敏感结果。
5、资料剖析内容:
1)不一样病原体的组成比。
2)主要革兰阳性细菌的组成比及抗衡菌药物的耐药率。
3)主要革兰阴性细菌的组成比及抗衡菌药物的耐药率。
4)MRSA占金黄色葡萄球菌的组成比及分别绝对数,抗衡菌药物的耐药率。
5)泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)和泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)的组成
比及绝对分别数。
6)VRE占肠球菌属细菌的组成比及分别绝对数,抗衡菌药物的耐药率。
6、总结和反应联合过去资料总结并宣布监测结果,每半年由细菌室提
供耐药菌和药敏剖析数据,向临床医师和医院医疗质量管理小组反应。
(八)临床抗菌药物合理应用监测制度
抗菌药物定义:
具杀菌或抑菌活性、主要供浑身应用(含口服、肌肉注射、
静脉注射、静脉滴注等,部分也能够用于局部)的各样抗生素、磺胺类、咪唑类、
硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
往常不包含抗寄生虫药物、抗病毒药
物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
1、目的:
监测抗菌药物使用状况,促使抗菌药物的临床合理应用,预防
耐药菌的产生。
2、监测对象:
住院(出院)病历和门诊处方。
3、监测内容:
3.1基本资料检查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年纪、
疾病诊疗、切口种类(洁净切口、洁净-污染切口、污染切口)。
3.2使用抗菌药物质料:
感染诊疗(浑身感染、局部感染、无感染),用
药方式(浑身、局部),用药目的(治疗用药、预防用药、预防加治疗用药),
联合用药(单用、二联、三联、四联及以上),细菌培育结果,使用抗菌药物名
称,使用日剂量,用药天数,经药门路(口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、
其余)。
4、资料剖析
1)住院(出院)患者抗菌药物使用率;
2)门诊处方抗菌药物使用率;
3)感染诊疗实时性和正确性;抗感染治疗能否合理;围手术期预防用药能否
合理;
4)感染检查实时性、必需性;
5)病例、病程及有关医疗文件书写、见告的实时性;
6)使用抗菌药物在药物中的组成比。
5、反应和通告:
A、每季度在内部网上总结并宣布监测结果;
B、向主管院长、医院医疗质量管理小组报告监测结果;
C、对不合理使用的原则性问题或因不合理使用致使毒付作用增添,以致对
病人造成了伤害,酌情扣罚。
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