广东省互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表.docx
- 文档编号:103884
- 上传时间:2022-10-03
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广东省互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表.docx
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广东省互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表
申办日期:
受理日期:
网站名称:
域名:
IP地址:
网站设置地址:
服务器机房地址:
提供接入商(ISP)全称:
开办网站机构全称:
通讯地址:
邮政编码:
组织机构代码:
医疗机构代码:
工商注册登记号:
上级单位或投资者名称:
机构性质:
□外企口国企□私企□医疗机构□其它卫生事业单位□其它事业单位口其他
注册资金(万元):
注册地点:
是否申请变更:
口是(前置审批编号:
粤卫网审字( )第 号) 口否
网站预定开始提供服务日期:
网站类别:
网站服务性质:
口经营性口非经营性
姓名
身份证号码
办公电话
手机号码
E-MAIL地址
传真号码
通讯地址
网站法人
网站负责人
网站联系人
报审材料主要包括:
□申请书
口工商营业执照或医疗卫生执业许可证
口企业验资证明(复印件)
口机构法人资质证明(复印件)
口业务及技术支持人员资质证明(复印件)
□网站主要栏目及内容
口信息安全保障措施
口域名注册证明
□原前置审批表(复印件)(变更时提供)
网站主要栏目及其内容:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 广东省 互联网 医疗卫生 信息 服务 前置 审批 申请表
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