病历质量季度总结三季度.docx

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病历质量季度总结三季度

2010年第三季度归档病历检查通报

质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下:

甲级病历29份，占病历总数的96.6%,乙级病历1份，占病历总数

的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表:

科别

病历数

甲级

甲级

百分率

乙级

乙级

百分率

丙级

内科

16

16

100%

0

外科

10

9

90%

1

10%

0

妇科

4

4

100%

0

主要存在问题:

具体存在问题如下:

1、

医疗方面:

内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4

具体存在问题如下:

科室

住院号

姓名

性别

年龄

缺陷内容

责任医师

内

359004

蔡明英

女

76岁

5/5病程记录未冠签

周汇文-王震

华

360174

李祥惠

女

59岁

21/5-27/5临时医嘱未冠

签

戴琴

358280

赵继志

男

67岁

28/4病程记录未冠签

张慧燕-王震

华

360294

程祖高

男

88岁

大病历未审阅

内

356911

高绪荣

男

53岁

大病历未审阅

董咸峰

358807

韩世华

男

76岁

4/5病程记录未冠签

朱艳-董咸峰

内

357857

桂厚永

男

62岁

病历首页缺病情转归

田素荣

358319

叶丹敏

女

42岁

26/4病程记录未冠签

杨红-徐光顺

359632

易建河

男

82岁

11/5病程记录未冠签

李丽-侯明桥

359260

胡昌枝

女

81岁

大病历未审阅

360465

帅业大

男

72岁

病历首页缺病情转归

李丽

内4

360154

韩宗续

男

63岁

27/530/52/67/6病程记

郑泽辉

录未冠签

359829

唐亮

男

25岁

病历未审阅，17/5病程记

录未冠签

王定珍-郑泽

辉

356539

熊智超

男

76岁

大病历未审阅，首页缺主

任医师签字

陈敏

内5

韩昌昌

男

21岁

大病历未审阅

359779

早乔安

男

59岁

15/520/5病程记录未冠签

钱阳晶-宋彩

霞

361679

谢利军

男

25岁

病历未审阅，16/623/6病

程记录未冠签

邓巍-晏珍元

359409

罗红娟

男

34岁

出院小结涂改

李天义

357805

金胜枝

女

68岁

24/4病程记录未冠签

晏珍元

357098

胡银武

女

85岁

病人年龄记录错误

宋彩霞

内6

357477

陈昌梅

女

42岁

首页病人出生年月未填

徐明星

358578

王园英

女

74岁

首页缺质控医师签名

余昌勇

359031

陈世范

女

51岁

首页缺病情转归

外1

357863

王宏武

男

42岁

童庆华副主任查房未冠

签，麻醉医师未签名（方

建国）

童庆华

方建国

357015

郑昌桂

男

75岁

手术安全核查表未完善

（丁云）

丁云

357420

祝仕豪

男

1岁5

月

手术风险评估表麻醉医师

未签名（金磊）

金磊

360069

邓涛

男

36岁

术后随访未填写（手术

室），输血治疗同意书无科

主任签字

外3

356939

彭建心

男

34岁

病程记录无医师签名（王

宏国）

王宏国

359306

夏秀兰

女

67岁

手术室安全核查表未完善

（胡涛），术后随访未填写

（手术室）

胡涛

骨1

356398

杨凡

男

19岁

临时医嘱栏未填写

马俊

356650

董良发

男

54岁

手术安全核查表未完善

马俊

355863

赵青山

男

33岁

术后随访未填写（手术室）

359319

吴高利

男

41岁

陈安淮副主任医师查房未

冠签

陈安淮

骨2

359358

王清秀

女

41岁

术后随访未填写（手术室）

358310

陈詰

男

19岁

杨俊忠副主任杳房未冠签

杨俊忠

外4

356884

孙凤英

女

49岁

术后随访未填写（手术

室），手术安全核查表未完

善（吴下里）

吴下里

357505

涂少成

男

70岁

手术风险评估无麻醉医

师、巡回护士签名（方建

国）

方建国

358817

余莲花

女

44岁

敖劲松科主任杳房未冠签

敖劲松

358804

田家春

男

44岁

术后随访未填写（手术室）

妇科

358217

黄玲

女

33岁

手术安全核查表未完善

李霞

357830

宫真

女

40岁

手术安全核查表未完善

魏洪

359786

闻连顺

女

48岁

术后随访未填写（手术

室），手术安全核查表未完

善（宋玉芳）

宋玉芳

医技部分:

2、

本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下:

科室

姓名

住院号

缺陷内容

内2

付绪秀

缺大便常规报告单

内3

肖彦恒

2011-4-30取消心电图检查，但病历有心电图

报告单

内4

陈开国

此病历附有他人病历（唐运权）

内5

朱士元

360001

缺痰培养、心电图报告单

晏圣啟

359367

输血同意书检查项目未填全

内6

王庭茂

血型报告单无审核

周粟

胃镜报告单HbsAg结果涂改

晏伍意

姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏

得意）

产科

陈静

缺HIV报告结果

张姝

甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果

周菊荣

甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果

刘双

359527

B超报告单年龄涂改

儿科

吴让礼

B超报告单缺住院号、床号

外3

黎伟

CT报告单无签字、无审核

张力

360254

缺尿常规报告单

骨2

刘俊

病历内病人姓名不致

肿瘤

汪心意

359991

B超报告单缺检查部位

护理方面存在问题如下:

科室

姓名

住院号

缺陷内容

内1

陈芳

356731

4/4体温单无出入量总计

黎维善

357016

护理记录单从4-14页，页码修改不规范

李明杨

357374

23/4临时医嘱修改无修改日期及签名

3、

内2

袁华斌

357138

2/48:

00临时医嘱未签名

周红椿

357209

27/48:

00停长期医嘱一项未签名

内3

樊惠灯

359020

3/58:

00临时医嘱未签名

徐方剑

358988

5/521:

20临时医嘱未签名

李承武

358187

5月27日出院无出院日期及时间

王国章

359111

9/512/5停长期医嘱未签名

李光喜

361542

糖尿病监测记录不全

内4

何运来

358146

24/410:

00临时医嘱护士未签名

陈天艳

358365

15/513:

0016、17、18、19、20号，6天

临时医嘱护士未签名

内5

郑汉华

356399

2/45:

10临时医嘱护士未签名

胡银武

357098

首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写

成85岁

谌厚华

358225

24/49:

00临时医嘱护士未签名

徐青平

358937

1/52/5长期医嘱签名未封口

胡玉环

360487

18/514:

00临时医嘱护士未签名

谢建国

361369

差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。

ICU

黄大腊

10/48:

30停长期医嘱护士未签名

尹传荣

10/423:

05临时医嘱三项护士签名未封口

赵飞

25/422:

00临时医嘱护士未签名及执行时间

邬运发

360818

1/68:

30临时医嘱一项未签名及执行时间

田少兰

360826

31/54:

00临时医嘱导尿为签名

儿科

易双青

之子

359355

4/59:

00长期医嘱护士未签名

谢子怡

359737

13/520:

05临时医嘱护士未签名

洪小艳

之子

361955

20/69:

00临时医嘱护士未签名

外1

高英英

357932

10/48:

30临时医嘱护士未签名'

张红

首页质控员未审阅签名

智玉保

首页质控员未审阅签名

王秀珍

356664

28/39:

10临时医嘱五项护士签名未签执

行时间

孙望有

360214

20/523:

30临时医嘱未签执行时间

骨1

杜俊辉

361508

20/68:

00长期医嘱二项护士未签名

骨2

祝翠兰

357501

差一页体温单4月14日-4月20日

张孝生

357828

体温单年龄写错，90岁写成80岁

刘军

358295

姓名写错，刘军写成刘俊

秦燕荣

358031

26/4临时医嘱6项未签名

外4

周洁

357674

12/410:

00长期医嘱一项护士未签名

邓宽心

358706

4/511:

00临时医嘱护士未签名

秦贤港

355246

30/48:

30临时医嘱护士未签名

李世梅

359018

13/510:

00临时医嘱护士未签名

王昌和

350455

14/5手术8天后屋术后天数记录

王金明

16/68:

00临时医嘱护士未签名

蔡真武

362085

2011年6月30日入院无入院评估单

妇科

程丽

357848

17/49:

00临时医嘱项护士未签名

闻连顺

359786

17/517:

30长期医嘱护士未签名

彭珍兰

358517

2/59:

00长期医嘱护士未签名

郭象玉

361487

15/69:

30长期医嘱护士未签名

产科

张婕

356925

手术病人回病房护士未监测血压脉搏

王芳

357285

13/48:

10临时医嘱护士未签名

胡细英

358090

首页质控员未审阅签名

向雅平

359645

9/5临时医嘱二项护士未签名

倪红娇

358659

30/49:

00长期医嘱护士未签名

王敏之

362212

长期医嘱24/68:

30、26/68:

50护士