主治医师考试基础知识复习要点精华版.docx
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主治医师考试基础知识复习要点精华版
第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡
本节考点:
1.概述
(1)体液的量、分布及组成
(2)体液的代谢
(3)体液平衡的调节
(4)水、电解质平衡失调的防治原则
2.水和钠的代谢紊乱
第一节 概 述
(一)体液的量、分布及组成
体液:
指身体内的液体,包括细胞内液和细胞外液。
1)成年男性体液占体重的60%(女性50%);成分为水、电解质。
新生儿体液占体重的80%。
①细胞内液:
男性占体重的40%,女性占35%。
②细胞外液:
占体重的20%,血浆占5%,组织间液占15%。
2)组织间液:
指细胞外液中非血管内液体存留.包括:
①功能性组织间液:
与细胞内液和血管内液有交换,在维持机体水、电解质平衡上起关键作用;
②非功能性组织间液:
占体重的1%~2%,有关节液、消化液、脑脊液等,对维持机体水、电解质平衡作用小。
3)渗透压:
细胞外液=细胞内液=290~310mmol/L。
(二)体液的代谢
1。
水代谢
正常人每日水的摄入和排出量(体内、外水交换)
摄入(ml)
排出(ml)
饮水1000~1500
食物水700
代谢水300
尿量1000~1500
皮肤蒸发500
呼吸蒸发350
粪便水150
合计2000~2500
2000~2500
体温每升高1℃,水分丧失增加100ml/d;
肠排出:
消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d.
水的流动:
水总是由低渗透压处流到高渗透压处。
每日正常需水量:
2000ml(补液时注意)
2.钠代谢:
正常人体钠总量为3700mmol。
(1)钠摄入:
食物,4.5g/d(含Na+约77mmol)。
(2)钠排出:
主要经肾排出(70~90mmol/d),少量随汗排出。
(3)钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
(三)体液平衡的调节
包括两个调节系统。
1。
下丘脑-神经垂体—血管升压素系统:
渗透压升高时,通过调节使之正常。
2.肾素-醛固酮-血管紧张素系统:
血容量下降时,通过调节使之恢复正常。
血容量大量丧失时,机体将牺牲渗透压,优先保证血容量.
(四)水、电解质平衡失调的防治原则
1。
防:
补充每日需要量。
2.治:
纠正病因;当日需要量加上以往丧失量,一般在2~3日左右补足。
第二节 水和钠的代谢紊乱
(一)等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水)
水和钠等比例失调,血清Na+正常,细胞外液渗透压正常。
1。
病因
(1)消化液的急性丧失:
呕吐、瘘。
(2)体液丧失在感染区或软组织内:
肠梗阻、烧伤、腹腔感染,丧失液体与细胞外液成分相同。
2。
临床表现
(1)缺水表现:
尿少、厌食、乏力、恶心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。
(2)休克表现:
缺水大于体重5%时出现,大于6%~7%时严重。
(3)常伴代谢性酸中毒.
(4)丧失液体主要为胃液时,Cl-大量丢失,则伴发代谢性碱中毒。
3.治疗
(1)治疗原发病:
减少水和钠的丧失.
(2)补水、钠:
平衡盐溶液或等渗盐水(必须含钠,否则:
低钠血症)。
①有血容量不足表现者:
给上述溶液3000ml(60kg).
②血容量不足不明显者,给1/2~2/3,即1500~2000ml.
此外,还应加上日需水量2000ml和日需钠量4.5g。
(非常重要)
(3)尿量超过40ml/h后,补钾。
为什么?
纠正缺水后,排钾量会有所增加,血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低,造成低钾血症。
钠平衡调节:
多吃多排,少吃少排,不吃不排
肾排钾特点:
多吃多排,少吃少排,不吃也排
(二)低渗性缺水(慢性缺水或继发性缺水)
水钠同失;缺水少于缺钠;血清钠低于正常;细胞外液低渗;细胞水肿;细胞外脱水。
1。
病因
(1)胃肠道消化液持续丧失:
反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。
(2)大创面慢性渗液.
(3)肾排水和钠过多:
用利尿剂,未补钠.
2.临床表现
程度
缺NaCl/kg体重
血清Na+(mmol/L)
临床表现
轻
0.5g
<135
缺钠表现:
疲乏、手足麻木、口渴不明显;尿Na+减少
中
0.5~0.75g
<130
可出现休克:
尿少,尿中不含Na+、Cl—
重
0。
75~1。
25g
<120
神经系统表现:
神志不清,肌痉挛性抽痛。
腱反射减弱或消失,木僵,甚至昏迷;休克表现
(1)低钠缺水表现:
头晕、视觉模糊、无力.
(2)休克表现:
脉快细、晕厥。
(3)神经系统表现:
神志不清、肌痉挛性痛、腱反射弱、昏迷.
为什么出现这些症状?
低渗性脱水的主要脱水部位:
细胞外液
对病人的主要威胁:
循环衰竭
3。
治疗
补Na+量(mmol)=[血钠正常值-测量值]×体重×0。
6(女0.5)
17mmolNa=1g钠盐
(1)轻度和中度缺钠:
先给一半量,加上日需要量4.5g,和日需水量2000ml,其余一半量,在第二日补充。
(2)重度缺钠:
出现休克者,应先补充血容量;
静脉滴注高渗盐水(5%氯化钠溶液)200~300ml,尽快纠正血钠过低,
根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
(3)缺钠伴酸中毒:
在补充血容量和钠盐后,由于机体的代偿调节功能,酸中毒常可同时得到纠正,
一般不需要开始就给予碱性药物。
(宁酸勿碱!
)
(4)见尿补钾。
经典习题:
非常重要!
患者,女性,体重60kg,因幽门梗阻入院,查血钠为130mmol/L。
1.患者的水电解质紊乱属于
A.等渗性脱水 B。
低渗性脱水
C.高渗性脱水 D.水中毒
E。
高钾血症
【答疑编号20010101】
答案:
B
2.患者的缺钠属于
A。
轻度缺钠 B。
中度缺钠
C。
重度缺钠 D.不存在缺钠
E.以上均不正确
【答疑编号20010102】
答案:
A
程度
血清Na+(mmol/L)
轻
<135
中
<130
重
<120
3.其第一天补钠量应是
A.6g B。
10。
5g
C。
15g D。
21g
E.25。
5g
【答疑编号20010103】
答案:
C
补Na+量=[血钠正常值-测量值]×体重×0.6(女0。
5)=(142-130)×60×0。
5=360mmol
17mmolNa=1g钠盐.
360mmol/17mmol/g=21g
先给一半量,即21/2=10.5g,加上日需要量4。
5g,共15g.
4。
患者在补钠治疗时,最高可输入的氯化钠浓度为
A。
0。
9% B。
2%
C.3% D.5%
E.10%
【答疑编号20010104】
答案:
D
5.当患者的尿量超过多少时可以补钾
A.10ml/h B。
20ml/h
C。
40ml/h D。
50ml/h
E.60ml/h
【答疑编号20010105】
答案:
C
(三)高渗性缺水(原发缺水)
水钠同失;缺水多于缺钠;血清钠升高;
细胞外液高渗;细胞内脱水(自身输液).
内外交困,细胞内缺水明显.
1.病因
(1)摄水不足:
鼻饲高浓度要素饮食、食道癌吞咽困难,高危病人给水不足.
(2)失水过多:
大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
2.临床表现
程度
缺水占体重(%)
临床表现
轻
2~4
仅有口渴
中
4~6
极度口渴;干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷;尿少,尿比重增加
重
>6
上述表现+脑功能(神经系统)障碍(躁狂、幻觉、谵妄)
高渗性脱水的主要发病环节:
ECF高渗
主要脱水部位:
ICF减少
3.治疗
静脉滴注低渗盐水:
0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖+日需量水、钠.补充已丧失液体量的方法如下:
(1)根据临床表现:
每丧失体重1%,补液400~500ml;
轻度缺水的缺水量占体重2%~4%,补水1000~1500ml;
中度缺水的缺水量占体重的4%~6%,补水2500~3000ml.。
(2)根据血钠浓度:
补水量(ml)=[血钠测量值—血钠正常值]×体重(kg)×4。
计算的补水量分两日补充,当日给一半量,勿忘补充日需水、钠量,尿量超过40ml/h后补钾。
(四)水过多(水中毒或稀释性低血钠)
钠不少,水过多(与低渗缺水鉴别),较少发生.
水进入组织内,使细胞内、外液渗透压下降。
1.临床表现
(1)急性水中毒:
颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝。
(2)慢性水中毒:
体重升高,皮肤苍白而湿润,涎液、眼泪增加,一般无可凹陷性水肿。
2.诊断:
血浆渗透压下降,RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降,红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。
3。
治疗:
立即停止摄水;应用渗透性利尿剂(20%甘露醇)静脉快速滴入或襻利尿剂(呋塞米);静脉滴注5%氯化钠溶液,迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿。
预防重于治疗:
对容易发生ADH分泌过多的情况时,如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等,以及急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人,应严格限制入水量。
习题精选
1。
等渗性缺水病人,给与补充液体治疗应首选
A。
等渗盐水 B.平衡盐溶液
C。
10%葡萄糖 D。
5%葡萄糖
E。
5%碳酸氢钠
【答疑编号20010107】
答案:
B
解析:
溶液中电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。
等渗盐水含Na+和Cl-为154mmol/L,而血液内Na+和Cl-含量分别约为135~150mmol/L和96~106mmol/L,两者相比,等渗盐水的Cl-含量比血液的Cl-含量高约50mmol/L,在重度缺水或休克状态下,肾脏血液减少,会影响正常的排氯功能,从静脉内输给大量等渗盐水,有导致血Cl-过高,引起高氯性酸中毒的危险。
因此,用等渗盐水治疗缺水有不足之处,而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl—,治疗缺水更符合生理,且能有助于纠正酸中毒。
2。
等渗性脱水的常见病因
A.急性肠梗阻 B.感染性休克
C。
肺炎高热 D。
慢性十二指肠瘘
E.挤压综合征
【答疑编号20010108】
答案:
A
3.高渗性脱水,下列错误的是
A。
缺水多于缺钠
B.血清钠>150mmol/L
C.缺水超过体重的6%,可发生谵妄、昏迷、休克
D。
缺水量超过体重的4%,患者烦躁、尿量显著减少
E.缺水量为体重的2%时,尿少、尿比重偏低
【答疑编号20010109】
答案:
E
4。
等渗性脱水多发生于
A。
水分摄入不足 B.水分丧失过多
C.渗透性利尿 D.消化液急性丧失
E。
消化液长期慢性丧失
【答疑编号20010110】
答案:
D
5。
关于机体水钠代谢失调,下列叙述正确的是
A.脱水就是指水分的减少
B.低渗性脱水时尿钠可以消失
C。
高渗性脱水的治疗应以补盐为主
D.各种原因引起的脱水都使体重减轻
E。
重度等渗性脱水需大量补液时以生理盐水为宜
【答疑编号20010111】
答案:
B
6。
下列叙述正确的是
A.高渗性脱水常有细胞内水肿
B.等渗性脱水主要是细胞脱水
C。
低渗性脱水易发生休克
D。
重度低渗性脱水口渴极明显
E。
重度高渗性脱水易出现神经系统症状
【答疑编号20010112】
答案:
E
7.高渗性缺水的治疗一般用
A.单用等渗盐水 B.等渗盐水和氯化钠
C。
平衡盐溶液 D.5%葡萄糖盐水
E.复方氯化钠溶液
【答疑编号20010113】
答案:
D
8.细胞外液中最重要的阳离子是
A。
钠离子 B.钾离子
C。
钙离子 D。
镁离子
E。
以上都不是
【答疑编号20010114】
答案:
A
9.哪项可引起低渗性缺水
A.急性肠梗阻 B.利用排钠利尿剂
C.大量出汗 D.弥漫性腹膜炎
E.尿崩症
【答疑编号20010115】
答案:
B
10。
A.细胞内外液等量减少
B.细胞内液显著减少,细胞外液正常
C。
细胞外液显著减少,细胞内液正常
D.细胞内液显著减少,细胞外液轻度减少
E。
细胞外液显著减少,细胞内液轻度减少
1.等渗性缺水时液体的容量改变为
【答疑编号20010116】
答案:
C
2.高渗性缺水时液体的容量改变为
【答疑编号20010117】
答案:
D
11.
A。
低渗性缺水 B.等渗性缺水
C。
高渗性缺水 D。
低钾血症
E。
高钾血症
1。
急性大量丧失消化液后,脉搏细速,肢端湿冷,血压下降
【答疑编号20010118】
答案:
B
2.高热大汗,病人口渴,烦躁
【答疑编号20010119】
答案:
C
第三节 钾的异常
本节考点
(1)低钾血症病因、临床表现和治疗
(2)高钾血症病因、临床表现和治疗
血清钾正常值为3。
5~5。
5mmol/L
高钾血症:
血钾〉5.5mmol/L
低钾血症:
血钾<3.5mmol/L
(一)低钾血症
病因:
1。
摄入钾过少:
长期进食不足;医源性:
补液不补钾;
2。
排出过多:
①经肾排出:
利尿剂(排钾)、肾小管性酸中毒、盐皮质激素(醛固酮:
保钠排钾)过多;
②消化液丧失:
呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等;
3.细胞外钾向细胞内转移:
大量输注葡萄糖和胰岛素。
临床表现:
(1)肌无力:
肌无力为最早表现,先为四肢,继而延及躯干和呼吸肌,然后软瘫、腱 反射减退或消失;
(2)胃肠道:
出现肠麻痹,应考虑低钾。
低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态?
低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了,更不容易激发兴奋了,所以就抑郁了!
!
(3)心脏:
传导和节律异常。
兴奋性增高,自律性增高,传导性降低。
低钾对心脏的影响
低钾的典型心电图表现:
但不是诊断的必要依据!
心电图:
早期T波低平、变宽、双相或倒置;随后ST段降低,QT间期延长,U波出现。
(4)碱中毒:
尿呈酸性(反常性酸性尿)。
为什么?
①K+由细胞内移出,与Na+,H+的交换增加(3K+交换2Na+和1H+),细胞外液H+浓度降低;
②远曲肾小管Na+K+交换减少,Na+H+交换增加,使排H+增多.
治疗:
1。
治疗低钾的病因,减少钾的丧失。
2。
补钾时的两个上限:
①浓度<40mmol/h;
②速度〈20mmol/h。
为什么补钾不能操之过急?
答:
细胞外液钾总量仅60mmol,如果补钾过快,血钾浓度急剧升高:
相当于谋杀!
!
3.重要原则:
见尿补钾!
尿量超过40ml/h后,再从静脉补钾。
4。
临床实际补钾使用10%Kcl:
一举两得!
①K+:
补钾;
②CL-:
有助于减轻碱中毒。
1g氯化钾=13.4mmol钾
(二)高钾血症
病因:
(与低钾血症比较)
(1)摄入钾过多:
应用含钾的药物,输入库存血.
(2)排出钾过少:
急性肾衰,应用保钾利尿剂,盐皮质激素(保钠排钾)不足。
(3)细胞内钾向细胞外转移:
溶血、组织损伤(挤压综合征),酸中毒等.
临床表现:
①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。
②严重的高血钾有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。
③常出现心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏(最严重!
)
除极化阻滞:
静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。
现在,就容易理解了:
①急性轻度高钾(5。
5—7。
0mmol/L),的确是兴奋了。
感觉异常、刺痛;心肌兴奋性增高,心室颤动.
②急性重度高钾(7.0—9。
0mmol/L):
肌肉软弱无力甚至麻痹,机制:
静息电位几乎接近阈电位水平,使快钠通道失活,细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋;心肌兴奋性减低,传导性减低,心脏骤停.
③慢性高钾血症:
细胞内外钾浓度变化不大。
心肌兴奋性变化不明显。
典型的心电图表现(尤其血钾超过7mmol/L时):
早期T波高尖(典型表现),QT间期延长,随后QRS增宽,PR间期延长。
治疗
(1)减少进入:
立即停止摄入钾。
(2)增加排出:
排K+利尿剂,利尿。
(3)使K+暂时转入细胞内:
静脉注射5%碳酸氢钠溶液
用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点
(4)应用阳离子交换树脂
(5)透析疗法
(6)减轻心肌损害:
10%葡萄糖酸钙静脉注射
第四节 其他类型的体液代谢失调
本节考点:
(1)体内钙的异常
(2)体内镁的异常
(3)体内磷的异常
体内钙的异常:
血清钙浓度为2.25~2.75mmol/L。
(一)低钙血症
病因:
①急性胰腺炎
②坏死性筋膜炎
③肾衰竭
④胰及小肠瘘
⑤甲状旁腺受损
低钙临床表现及诊断
神经肌肉的兴奋性增强,如容易激动、口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
血清钙测定低于2mmol/L时,有诊断价值。
治疗
①应纠治原发疾病。
②同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射,以缓解症状。
③如有碱中毒,需同时纠治,必要时可多次给药.
④对需要长期治疗的病人,可服乳酸钙,或同时补充维生素D。
(二)高钙血症
病因:
①甲状旁腺功能亢进症(主要)
②骨转移癌(次要)
临床表现及诊断:
①早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等;
②血清钙增高达4~5mmol/L时,有生命危险。
治疗:
①对甲状旁腺功能亢进症:
应进行手术治疗。
②对骨转移癌病人:
给低钙饮食和充足的水分.
③对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(EDTA)、类固醇和硫酸钠等.
体内镁的异常
血清镁的正常浓度为0。
7~1。
10mmol/L.
(一)镁缺乏
镁缺乏病因:
①饥饿、吸收障碍综合征
②长期胃肠道消化液丧失
③长期静脉输液不补镁
临床表现:
①与低钙症状相似,肌震颤、烦躁不安、手足抽搐等。
②病人面容苍白、委顿。
③严重缺镁时,病人可有癫痫发作。
④血清镁与机体缺镁程度不平行
⑤在某些低钾血症病人中,补钾后情况仍无改善时,应考虑有镁缺乏。
⑥遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的病人,注射钙剂后,不能解除搐搦时,也应怀疑有镁缺乏.
治疗:
①一般可按0.25mol/(kg·d)的剂量为病人补充镁盐。
②如病人的肾功能正常,而镁缺乏又严重时,可按1mol/(kg·d)补充镁盐。
③镁缺乏的完全纠正需时较长,故在解除症状后,仍需继续每日补镁1~3周。
(二)镁过多
病因:
①主要发生在肾功能不全
②偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中
③早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引血清镁增高。
临床表现:
①有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等
②血清镁浓度有较大的增高时,心脏传导功能发生障碍,心电图显示PR间期延长,QRS波增宽和T波升高。
③晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷,甚至心搏骤停。
治疗:
①停止给镁;
②静脉缓慢输给葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心脏和肌肉的抑制;
③同时要积极纠正酸中毒和缺水;
④腹膜透析或血液透析;
磷的异常
正常血清无机磷浓度为0.96~1。
62mmol/L
(一)低磷血症
病因:
①甲状旁腺功能亢进症
②严重烧伤或感染
③大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内
④磷摄入不足
临床表现及诊断:
①低磷血症可有神经肌肉症状,如头晕、厌食、肌无力等.
②重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷,甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
③低磷血症时血清无机磷浓度<0.96mmol/L
治疗:
①对需长期静脉输液者,溶液中应每天补充磷10mmol.
②有严重低磷者,可酌情增加磷制剂用量。
③对甲状旁腺功能亢进者,手术治疗可使低磷血症得到纠正。
(二)高磷血症
病因:
①急性肾衰竭;
②甲状旁腺功能低下;
③酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出,导致血清磷升高。
临床表现及诊断:
①高磷将继发性导致低钙血症发生,故表现为低血钙的症状。
②异位钙化可有肾功能受损表现。
③高磷血症时血清无机磷浓度〉1.62mmol/L
治疗:
①除对原发病作防治外,可针对低钙血症进行治疗。
②急性肾衰竭伴明显高磷血症者,必要时可作透析治疗。
1.低钾血症是
A。
临床上表现为精神亢奋、肢体抽动
B.严重时可发生室性心动过速,甚至室颤
C.心电图表现为T波高尖,呈帐篷样
D.常伴有代谢性酸中毒
E.机体总钾量总是减少的
【答疑编号20010201】
答案:
B
2.幽门梗阻所致持续性呕吐可造成
A.低钾低氯性酸中毒
B.低氯高钾性酸中毒
C.低氯低钾性碱中毒
D。
低氯高钾性碱中毒
E.以上都不对
【答疑编号20010202】
答案:
C
3.下列防治低钾血症的措施,错误的是
A.禁食的成年患者一般应每日从静脉中补充3g氯化钠
B.补钾常用10%氯化钾加入500ml溶液中静滴
C.用排钾类利尿剂的患者,宜适当补钾
D。
对代谢性碱中毒的患者应检查血清钾
E。
输注10%葡萄糖溶液时常规加入胰岛素
【答疑编号20010203】
答案:
E
4。
低钾血症病人,经补充钾治疗后,病情仍无改善时应考虑存在
A。
低钠血症 B.低镁血症
C。
低钙血症 D。
低磷血症
E。
低氯血症
【答疑编号20010204】
答案:
B
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