三级医师查房要求.docx
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三级医师查房要求.docx
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三级医师查房要求
三级医师查房要求
(一)实现三级医师查房的整体职能:
l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。
2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。
4、层层技术把关,医疗安全防范职能。
5、加强与患者沟通,履行医患关系准则管理职能.
6、通过技术指导,“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能.
7、住院医师技术考核职能。
(二)查房频次:
主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房,每周对疑难、危重病人至少查房l次,危重病人随请随查;主治查房每天1次,住院医师查房每天2次,对急重症、特殊病例应及时进行查房.此外,科主任可安排示范性大查房,示范性大查房的频次,除按院长要求安排外,一般情况下由科主任自行安排,每月不少于2次的科内示范性大查房,原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科. .......Y路顺风
(三)参加人员:
1、科内示范性大查房的人员包括:
科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。
.......Y路顺风
2、全院性示范查房(含会诊),由业务院长、医务科确定参加范围。
(四)查房纪律和注意事项:
1、三级医师查房应坚持“四严”要求,即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
.......Y路顺风
2、主任(副主任)医师查房时,应按职称各站其位,队列有序,保持查房秩序.
(1)查房时,进入病房顺序:
正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
(2)查房位置图:
三级医师查房位置图:
右侧左侧
床头
主查者汇报者
高职总住院
高职中职
高职初职
高职护士长
3、按规定时间查房,不得迟到、早退,不得随意中途离开。
4、查房参加人员衣装整洁,仪表端庄,手机要处于震动状态,非医疗事件不接打电话。
5、参加查房人员,禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
(五)查房程序和标准:
l、主任(副主任)医师查房:
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行,并达到以下标准要求.
(1)背:
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准:
①病历陈述符合病历规范;②病情观察周密,体征判断准确;③临床思路清晰,有拟诊意见和诊疗计划,符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
.......Y路顺风
(2)查:
进行五项检查:
①询问病人症状、检查体征,并查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基"水平;⑤查询病人对疗效的感受和意见。
.......Y路顺风
(3)问:
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按“三问"、“三答”标准要求:
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答........Y路顺风
(4)讲:
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评,达到“三讲”要求:
①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展;④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。
.......Y路顺风
(5)解:
解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。
.......Y路顺风
2、主治医师(经治医师组组长)查房:
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定"程序进行,并达到以下标准要求。
(1)验:
①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证,以及补充;②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
.......Y路顺风
(2)查:
①查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗计划及医嘱执行情况;④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;⑤查询病人对疗效的意见. .......Y路顺风
(3)问:
结合病例,对住院医师进行双向提问和解答:
①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问,住院医师答辩;②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩:
③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示,进行解答。
.......Y路顺风
(4)讲:
结合病例进行针对性的学术讲解:
①该病例特点、诊断和治疗依据的分析;②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
.......Y路顺风
(5)定:
①根据病例病史、症状和体征,结合各种辅检结果,上级查房的意见,确定诊断、明确诊疗计划;②对疑难、危重病例经组织会诊后,确定新诊断或原有诊断的更改补充;③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正. .......Y路顺风
3、住院医师查房:
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行,并达到以下标准要求.
(l)检:
①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);②根据病例的实际情况拟订检查计划;③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果. .......Y路顺风
(2)察:
病例从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察:
一般病人一天两次观察,危重病人随时观察。
观察内容包括:
患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况,病情的演变,新症状的出现及体征的改变等。
.......Y路顺风
(3)问:
针对病例在诊疗进程中的问题:
①详细询问病例病史,不遗漏项目;②及时向上级医师提问请示;③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
.......Y路顺风
(4)听:
①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;②听取上级医师对病例诊疗的指示意见,并提出自己的疑问,积极参与双向提问和答辩。
.......Y路顺风
(5)记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动,进行连续性的规范的记录.记录频次:
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录;副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录;一般病人主治查房一天1次,一周内至少有一次查房记录;住院医师查房一天2次,新入院患者应连续记录三天(含首次记录),对病情稳定的患者,至少3天记录一次;对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录.(病历书写和病情记录的其它标准要求,按照病历书写规范执行)。
.......Y路顺风
(六)查房检测与评价:
1、检测方法:
采用ABCD检测法,由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。
检测内容包括:
①查房频次与考勤;②查房纪律;③“背”、“查”、“问”、“讲’',“解”水平。
.......Y路顺风
2、检测标准:
(1)检查水平:
A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标.
B∶有一项检查缺少或不充分。
C∶缺少两项检查或不充分。
D∶有三项或三项以上未检查或不充分。
(2)“问"与“讲”水平:
A∶双向问答六项要求全面到位.
B∶六项要求中有一项缺少或不充分。
C∶有2-3项缺少或不充分。
D∶4项或4顼以上缺少或不充分。
(3)坚持查房频次和考勤:
A∶按频次要求准时全勤查房。
B∶达到频次要求,但有缺勤或不准时的情况。
C∶根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期,在院级大查房周期内,每月平均少一次查房.
D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。
(4)查房纪律:
A∶查房纪律六项要求全面到位。
B∶六项要求中有一项不到位。
C∶有2-3项不到位。
D∶4项或4项以上不到位。
3、院级检测:
(1)医院每月组织1~2次院级示范性大查房检查,分内外系统在各临床科室轮流进行,保证每个临床科室每年轮到一次。
.......Y路顺风
(2)院级示范性大查房参加人员:
院级领导、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员(主治医师、住院医师)、护士长、科内实习医师、进修医师。
.......Y路顺风
(3)测评:
由院级领导及参加大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分.
(4)测评方法和检测标准同上.
查房制度
1。
要按规定时间及时查房。
2。
要做查房前的充分准备。
3.要严肃、认真、全面、细致、详细的检查病人体征,重视病人主诉,提高查房质量。
4.查房中要发扬学术民主,要重视下级医护人员的意见,但又要集中统一,按上级医师意见执行。
5.查房中要重视与病人的思想沟通。
6。
要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。
7.查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行.
8。
查房过程中要注意保护性医疗制度,避免损害病人的行为和言语。
附:
各种查房方式的具体规定。
晨间查房
一、晨间查房是最重要的一种查房方式.可分为两类:
1。
实行科主任(主任医师)、主治医师和住院医师三级查房制;
2。
对于住院医师较少的科室实行科主任(主任医师)、主诊医师二级查房制。
二、三级查房制
按规定,科主任(主任医师)查房每周1-2次,主治医师查房每日1次,住院医师对所管病人每日至少查房2次.凡科主任(主任医师)或主治医师查房,应有住院医师、护士长和有关人员参加。
.......Y路顺风
1.科主任(主任医师)查房
(1)要解决疑难病例
(2)审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划;
(3)决定重大手术及特殊检查治疗;
(4)抽查医嘱、病例、护理质量;
(5)听取医师、护士对诊疗护理的意见;
(6)进行必要的教学工作。
2。
主治医师查房
(1)要对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论;.......Y路顺风
(2)听取医师和护士的反映;
(3)倾听病人的陈述;
(4)检查病例并纠正其中的记录缺陷;
(5)了解病人病情变化,并征求对饮食、生活的意见;
(6)检查医嘱执行情况及治疗效果;
(7)决定出院、转院问题;
3.住院医师查房
(1)要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人,同时巡视一般病人;
(2)检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
(3)检查当天医嘱的执行情况;
(4)给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;
(5)检查病人饮食情况;
4。
护士长每周要组织护理人员进行一次护理查房
主要检查护理质量(基础护理和专科护理技术操作质量),研究解决护理方面的疑难问题,结合实际教学。
三、.午后查房
主要由主诊医师对自己所分管的病人,进行一次重点巡视,检查当天医嘱执行情况和病情变化,重点是观察为重病人、新入院病人、手术后病人或次日将施行手术的病人,在此基础上做好向夜班医师的交班准备。
.......Y路顺风
四、夜间查房
夜班医师接班后要对全科病人巡视一遍,重点巡视重危病人,并及时做出相应处理。
五、重危病人查房
在科主任或主任医师带领下,每天对科内危重病人至少查房一次。
对病情诊断、治疗作出明确指示,必要时组织病例讨论。
.......Y路顺风
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