中医调理问询表.docx
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中医调理问询表.docx
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中医调理问询表
中医调理-----问询表
本表为健康档案,根据您的健康状况,以便制定出非常有效的个性化的调养方案,每年填写一次,对比变化,效果更好
1.姓名:
[填空题]*
_________________________________
2.性别:
[单选题]*
○男
○女
3.您的手机号码:
[填空题]*
_________________________________
4.填表的日期:
[填空题]*
_________________________________
5.身高(厘米)/体重(公斤):
/[填空题]*
_________________________________
6.您目前最难受的是什么?
有多久?
[填空题]*
_________________________________
7.医院体检异常指标[填空题]*
_________________________________
8.以前得过哪些病,经过怎样的治疗?
[填空题]*
_________________________________
9.是否头晕[单选题]*
○是
○否
10.头晕是否有天花板转动感觉[单选题]
○是
○否
○都没有
11.头痛[单选题]*
○是
○否
12.哪个位置头痛?
[单选题]
○后脑勺痛
○偏头痛
○额头痛
○头顶痛
○都没有
13.下列部位可有僵硬胀痛等难受:
[多选题]*
□颈
□肩
□背
□腰
□都没有
14.甲状腺结节肿块[单选题]*
○是
○否
15.全身多处酸痛[单选题]*
○是
○否
16.关节有哪些情况?
哪个部位的关节?
[多选题]*
□痛
□肿胀
□僵硬感
□肩
□颈椎
□腰椎
□膝盖
□都没有
17.小腿肚有哪种感觉?
[多选题]*
□胀
□抽筋
□肿,尤其是脚踝部肿,大拇指按有凹陷
□都没有
18.手心热[单选题]*
○是
○否
19.脚心痛[单选题]*
○是
○否
20.脚后跟痛[单选题]*
○是
○否
21.有下列哪些情况[多选题]*
□高血压
□高血脂
□高尿酸
□脂肪肝
□都没有
22.怕冷[单选题]*
○是
○否
23.怕风吹[单选题]*
○是
○否
24.怕热[单选题]*
○是
○否
25.发烧[单选题]*
○是
○否
26.几年不发烧[单选题]*
○是
○否
27.背脊冷[单选题]*
○是
○否
28.冬天手足冰冷[单选题]*
○是
○否
29.脚冷过膝[单选题]*
○是
○否
30.手冷过肘[单选题]*
○是
○否
31.冬天冻疮[单选题]*
○是
○否
32.打喷嚏[单选题]*
○是
○否
33.是否有鼻涕?
若有,哪种情况?
[多选题]*
□是
□否
□白鼻涕
□黄鼻涕
□稀鼻涕
□稠鼻涕
34.鼻塞[单选题]*
○是
○否
35.咳嗽[单选题]*
○是
○否
36.是否有痰?
若有,哪种痰?
痰质地如何?
[多选题]*
□是
□否
□痰色白
□痰色黄
□痰色青
□痰质地清稀
□痰如泡沫
□痰质地粘稠
37.哮喘[单选题]*
○是
○否
38.打呼噜[单选题]*
○是
○否
39.脸色发红或发热[单选题]*
○是
○否
40.嘴唇颜色如何?
干燥脱皮吗?
[多选题]*
□唇色白
□唇色红
□唇干
□唇脱皮
□都没有
41.鼻腔干燥[单选题]*
○是
○否
42.呼出的气感觉热[单选题]*
○是
○否
43.眼睛有下列哪些感觉?
[多选题]*
□眼痛
□易流泪
□眼屎多
□眼干涩
□眼眶胀
□都没有
44.眼病有吗?
是哪些?
[多选题]*
□是
□否
□视力下降
□黑眼圈
□眼皮浮肿
□眼睛发黄
□羞光怕亮
45.掉头发[单选题]*
○是
○否
46.喝酒脸容易红[单选题]*
○是
○否
47.口里感觉[多选题]*
□苦
□甜
□咸
□酸
□都没有
48.口苦有吗?
什么时间感觉明显的苦?
[多选题]*
□是
□否
□夜里口苦明显
□白天口苦明显
□早起口苦明显
□不确定什么时间苦的明显
49.咽干[单选题]*
○是
○否
50.目眩(视物昏花)[单选题]*
○是
○否
51.口干[单选题]*
○是
○否
52.口渴[单选题]*
○是
○否
53.牙痛[单选题]*
○是
○否
54.刷牙出血[单选题]*
○是
○否
55.牙龈肿痛[单选题]*
○是
○否
56.口腔溃疡[单选题]*
○是
○否
57.咽喉有什么不适?
[多选题]*
□咽喉炎
□咽喉痒
□咽喉有异物感
□没有上述情况
58.耳朵有何不适?
[单选题]*
○耳痛
○耳鸣
○耳聋
○耳朵没有明显不适
59.是否出汗?
如果有汗,什么状况?
[多选题]*
□是
□否
□汗多
□汗少
60.哪个部位出汗?
[多选题]*
□全身出汗
□头颈部出汗
□胸部
□背部
□双下肢
□没有出汗
61.汗后身冷[单选题]*
○是
○否
62.睡着出汗[单选题]*
○是
○否
63.睡醒后出汗[单选题]*
○是
○否
64.汗粘油汗[单选题]*
○是
○否
65.吃热食易出汗[单选题]*
○是
○否
66.头发面部多油[单选题]*
○是
○否
67.汗出情况有哪些?
[多选题]*
□异味
□汗味轻
□汗味重
□黄汗
□手汗
□脚汗
□易出汗
□不易出汗
□都没有
68.喝水[多选题]*
□平时也喝水
□口渴
□口渴轻
□口渴重
□口渴想喝水
□口渴不想喝水
□喜欢喝温热水
□喜欢喝凉水
□想喝冰水
□喝冷水后有不舒服
69.食欲[多选题]*
□食欲好
□食欲差
□食量大
□善饥易饿
□饱胀没有饥饿感
□有饥饿感却不想吃饭
□肚子饿心慌手抖无力
□吃饱头晕想睡
□爱吃肉
70.饭后会出现下列情况[多选题]*
□恶心
□呕吐
□嗳气打嗝
□泛酸
□都没有
71.是否有下列情况[多选题]*
□胸闷
□胸痛
□明显感觉心跳一动一动的
□心悸心慌
□都没有
72.恐高[单选题]*
○是
○否
73.腹痛是否有?
哪个部有?
[多选题]*
□无明显腹痛
□有腹痛
□脐以上
□脐以下
□肚脐周围
□左下腹
□右下腹
□饭前痛
□饭后痛
□绕脐痛
74.是否腹胀?
具体位置和胀的情况?
[多选题]*
□是
□否
□脐上
□脐下
□脐左
□脐右
□或饭前胀
□或饭后胀
□肚子凉
75.肛门直肠情况如何?
[多选题]*
□屁多
□屁少
□屁臭
□屁响
□有屁排放不畅
□痔疮
□肛瘘
□都没有
76.大便情况如何[多选题]*
□日一次
□日多次(2-4次)
□大便干硬
□大便条状
□大便球状
□大便头段干硬、后段稀烂
□大便成形便一冲即散
□大便稀水,含有不消化的食物
□大便粘
□大便不畅
□排不干净
□大便量多
□大便量少
□大便臭
□大便特臭
□大便正常
77.大便有血[多选题]*
□大便血鲜红
□大便血暗红
□黑柏油样大便
□大便前肛门滴血
□大便后肛门滴血或厕纸带血
□大便后肛门烧灼痛感
□肛门瘙痒
□肛门坠胀感
□都没有
78.排尿情况[多选题]*
□尿黄
□尿清
□尿浊
□尿急
□尿痛
□尿频
□血尿
□尿量多
□尿量少
□夜里尿多,起床2-4次
□尿有泡沫
□遗尿
□排尿不畅
□见水就想拉尿
□咳嗽就拉尿
□都正常
79.急躁[单选题]*
○是
○否
80.睡觉时[多选题]*
□睡觉时脚露被外
□睡觉喜欢盖厚面被
□睡时不安稳
□睡觉磨牙
□以上都没有
81.情绪[多选题]*
□易发脾气
□郁闷
□腋下胀痛
□两边胁肋胀痛
□以上都没有
82.睡眠[多选题]*
□睡眠差
□辗转难入睡
□易醒
□彻夜不睡
□多梦
□好梦
□恶梦
□睡觉时流口水
□易犯困
□打瞌睡
□眼皮难睁开
□睡眠很好
83.是否有下列情况[多选题]*
□易疲劳
□乏力疲惫
□赖床
□缺少活力
□健忘
□喜独处想安静不想说话
□都没有
84.皮肤情况[多选题]*
□皮疹皮炎
□皮肤瘙痒
□皮疹脱屑或淌水
□皮肤瘙抓即出现划痕
□皮下出血、青紫斑
□阴部或肛门皮肤潮湿,瘙痒
□脚气
□前列腺(增生)炎
□阴道炎
□没有上述情况
85.皮肤瘙痒的发作时间[多选题]*
□白天
□夜里
□夏天
□冬天
□不瘙痒
86.月经情况[多选题]*
□我是男生不用填
□月经前紧张,或烦燥,或乳胀乳痛
□月经提前
□月经推后
□经血颜色鲜红
□经血色暗
□量增多
□量减少
□血块多
□痛经
□经后仍滴答不断
□腰酸
□下腹坠胀
□乳房胀痛
□都正常
87.白带情况[多选题]*
□我是男生不用填
□白带多
□白带如清鼻涕样
□白带粘稠
□白带黄
□白带异味
□白带如豆腐渣
□会阴瘙痒
□会阴潮湿
□都没有
88.妇科情况[多选题]*
□我是男生
□子宫肌瘤
□宫颈囊肿
□卵巢囊肿
□乳腺增生
□必经超过半年了
□没有以上情况
89.生育情况[多选题]*
□男生不填
□曾经人工流产多少
□曾经自然流产
□已生育小孩多少个
□未婚
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全身照,要求自然光照相,不要有色差,不能上妆,不要美颜拍摄[上传文件题]*
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半身面相,(自然光照相,不要有色差,不能上妆,不要美颜拍摄[上传文件题]*
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舌头照片,早晨起床后不吃东西拍照,舌头伸出,(自然光照相,不要有色差,不能上妆,不要美颜拍摄[上传文件题]*
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心脏检查,如心电图,彩超等[上传文件题]
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