官方etc客服表格办理申请表.doc

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电子标签/快通卡办理申请表

营业厅编号：

编号：

1、客户资料（客户填写，“*”为必须填写）

*客户性质：

□个人客户□单位客户

*客户名称：

（须与个人身份证或单位公章上名称一致）

*联系人：

*手机号码：

*联系电话：

开户行：

帐号：

营业执照号：

组织机构代码证号：

（单位客户填写）

通信地址：

邮政编码：

2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写）

客户编号：

□电子标签：

数量：

（5辆车以上请填写《电子标签信息附表》）

第一联营业中心留存

序号

电子标签号

车牌号码

车辆颜色

车型分类

1

□客一□客二□客三□客四

2

□客一□客二□客三□客四

3

□客一□客二□客三□客四

4

□客一□客二□客三□客四

5

□客一□客二□客三□客四

经办人：

□记账卡：

数量：

（5张卡以上请填写《记账卡附表》）

序号

记账卡号

1（主卡）

2

3

4

5

经办人：

□储值卡：

数量：

（5张卡以上请填写《储值卡附表》）

序号

储值卡号

1

2

3

4

5

经办人：

3、声明：

申请人在此郑重声明：

表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《电子表签/快通卡使用协议》，并保证遵守。

咨询电话：

0351-7337793

4、备注：

车辆类型：

客一：

≤7座客二：

8~19座客三：

20~39座客四：

≥40座

客户签字：

（单位用户请加盖公章）

年月日

客户须知

1、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的业务资料，并确保填写内容准确、无误。

2、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。

3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。

4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。

5、装有电子标签的车辆，通过ETC专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离10米以上。

6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。

7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；两年之内，因非人为损坏的，可免费维修。

8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。

9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。

客户（签字或盖章）：

电子标签/快通卡办理申请表

营业厅编号：

编号：

1、客户资料（客户填写，“*”为必须填写）

*客户性质：

□个人客户□单位客户

*客户名称：

（须与个人身份证或单位公章上名称一致）

*联系人：

*手机号码：

*联系电话：

开户行：

帐号：

营业执照号：

组织机构代码证号：

（单位客户填写）

通信地址：

邮政编码：

2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写）

客户编号：

□电子标签：

数量：

（5辆车以上请填写《电子标签信息附表》）

第二联营业厅留存

序号

电子标签号

车牌号码

车辆颜色

车型分类

1

□客一□客二□客三□客四

2

□客一□客二□客三□客四

3

□客一□客二□客三□客四

4

□客一□客二□客三□客四

5

□客一□客二□客三□客四

经办人：

□记账卡：

数量：

（5张卡以上请填写《记账卡附表》）

序号

记账卡号

1（主卡）

2

3

4

5

经办人：

□储值卡：

数量：

（5张卡以上请填写《储值卡附表》）

序号

储值卡号

1

2

3

4

5

经办人：

3、声明：

申请人在此郑重声明：

表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《电子表签/快通卡使用协议》，并保证遵守。

咨询电话：

0351-7337793

4、备注：

车辆类型：

客一：

≤7座客二：

8~19座客三：

20~39座客四：

≥40座

客户签字：

（单位用户请加盖公章）

年月日

客户须知

3、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的业务资料，并确保填写内容准确、无误。

4、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。

3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。

4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。

5、装有电子标签的车辆，通过ETC专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离10米以上。

6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。

7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；两年之内，因非人为损坏的，可免费维修。

8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。

9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。

客户（签字或盖章）：

电子标签/快通卡办理申请表

营业厅编号：

编号：

1、客户资料（客户填写，“*”为必须填写）

*客户性质：

□个人客户□单位客户

*客户名称：

（须与个人身份证或单位公章上名称一致）

*联系人：

*手机号码：

*联系电话：

开户行：

帐号：

营业执照号：

组织机构代码证号：

（单位客户填写）

通信地址：

邮政编码：

2、电子标签/快通卡信息（营业厅填写）

客户编号：

□电子标签：

数量：

（5辆车以上请填写《电子标签信息附表》）

第三联客户留存

序号

电子标签号

车牌号码

车辆颜色

车型分类

1

□客一□客二□客三□客四

2

□客一□客二□客三□客四

3

□客一□客二□客三□客四

4

□客一□客二□客三□客四

5

□客一□客二□客三□客四

经办人：

□记账卡：

数量：

（5张卡以上请填写《记账卡附表》）

序号

记账卡号

1（主卡）

2

3

4

5

经办人：

□储值卡：

数量：

（5张卡以上请填写《储值卡附表》）

序号

储值卡号

1

2

3

4

5

经办人：

3、声明：

申请人在此郑重声明：

表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，申请人已仔细阅读及确认《电子表签/快通卡使用协议》，并保证遵守。

咨询电话：

0351-7337793

4、备注：

车辆类型：

客一：

≤7座客二：

8~19座客三：

20~39座客四：

≥40座

客户签字：

（单位用户请加盖公章）

年月日

客户须知

5、办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的业务资料，并确保填写内容准确、无误。

6、客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。

3、客户使用电子标签/快通卡，不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。

4、客户购买电子标签后，由各客服网点专业人员安装，不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用，否则，因此造成的后果，客户自行承担。

5、装有电子标签的车辆，通过ETC专用车道时，车速按现场的限速标志规定行驶，并保持与前车距离10米以上。

6、快通卡不能透支使用，余额不足时应以现金缴纳通行费。

7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换；两年之内，因非人为损坏的，可免费维修。

8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。

9、以上内容客户签字后，视为同意并遵守以上约定。

客户（签字或盖章）：

电子标签/快通卡办理申请附表

第一联营业中心留存

营业厅编号：

编号：

序号

电子标签号

车牌号码

车辆颜色

车型分类

1

□客一□客二□客三□客四

2

□客一□客二□客三□客四

3

□客一□客二□客三□客四

4

□客一□客二□客三□客四

5

□客一□客二□客三□客四

6

□客一□客二□客三□客四

7

□客一□客二□客三