医疗质量管理与控制手册.docx

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医疗质量管理与控制手册

临床科室

医疗质量管理与控制工作手册

年度：

科室：

医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求······1

医疗质量管理与控制小组成员····················2

科室质量控制计划································3

科室质量控制实施方案···························7

每月医疗质量控制重点···························10

科室日常医疗质量管理与持续改进记录·················11

月医疗质量与控制指标汇总···························16

月医疗质量管理与持续改进活动记录···················17

半年科室医疗质量管理与持续改进总结·················53

科室日常医疗质量管理与持续改进记录·················55

月医疗质量与控制指标汇总···························60

月医疗质量管理与持续改进活动记录···················61

年度医疗质量与控制指标汇总·························97

年度科室医疗质量管理与持续改进工作总结·············98

医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求

1.科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有医疗质量专员。

2.本工作手册由科室主任负责，由医疗质量专员填写。

3.每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4.科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容（提前制定）。

5.日常科室医疗质量管理要求一周至少检查一次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

6.每月工作汇总，每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量控制与持续改进情况进行总结。

科室质量管理与控制小组成员

组长：

专员：

组员：

年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理，继续完善质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.提高急救应急能力，提高急危重症患者抢救成功率。

6.严格执行卫生部制定的临床用血规范，合理用血，保证血液安全。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室医务人员诊疗水平，确保三级医师查房制度有效落实，每周主任规范查房、主治医规范查房至少一次。

7．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每周至少进行业务学习次，疑难病例讨论次。

年度科室质量控制实施方案

根据《三级甲等医院评审标准》、《医疗质量管理办法》及医院质控办要求, 特制定年度质控方案,具体内容如下 ：

一、组织结构

1、科室成立质控小组

以科主任、护士长、医疗质量专员为核心，科主任担任质控小组组长，为医疗质量管理第一责任人，每月带领科室质控小组开展质量管理和控制工作，分析、总结并提出医疗质量改进意见，促使医疗质量不断持续改进。

医疗质量专员，负责本科室医疗质量管理和配合医院质控检查。

2、质控小组工作职责：

1）组织开展科室医疗质量管理与控制工作； 

　2）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施； 

　3）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施； 

　4）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育； 

　5）结合本专业特点及发展趋势，制订全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容，讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量和安全管理的过程。

6）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

7）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，并做好质量检查记录。

8）每月召开一次科室质量与安全专题工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，并记录。

2、医疗质量管理及控制内容

1、认真落实十八项核心制度

首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

2、实施合理用药专项治理，严格控制药占比。

3、严格控制院内感染，提高院感发生病人病原学送检率。

4、病案质量管理控制内容：

1）严把病历质量关，遵守《病历书写基本规范》和我院《病历质量考核细则》的规定要求认真书写病历，确保病历质量，杜绝丙级病历。

2）运行病历开展时限质控和内涵质控。

3）开展住院病历的终末质控，保证出科病历质量。

5、保证诊疗质量，要及时、合理、全面。

1）治疗方案要满足主要疾病和并发症的处理，下医嘱和改医嘱要及时，用药有指征，严格掌握抗生素的适应症，认真记录。

2）严格控制过度检查，各项检查有适应征、无禁忌征，重要检查病程录中有记录。

三、科室医疗质量持续改进

1、定期对科室医疗质量进行分析和评估，确定医疗质量薄弱环节； 

2、对医疗质量薄弱环节及不良事件报告制定整改措施并实施。

3、医疗质量管理指标进行分析，并制定整改措施。

4、加强重点环节质量管理和控制。

每月医疗质量控制重点

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量与控制指标汇总

门诊人次

出院人数

开放床位

住院大于30天例数

临床路径完成例数

疑难病例讨论例数

住院患者平均费用

人均

药占比

实际

药品

指标

限制类抗菌药物微生物检出率

实际

床位使用率

实际

指标

50%

指标

90-95%

抗菌药物使用强度

实际

平均住院日

实际

指标

指标

三、四级手术例数

（手术科室填写）

手术台次与出院患者数比

（手术科室填写）

非计划手术例数

（手术科室填写）

实际

平均术前住院日（手术科室填写）

实际

指标

0

指标

3天

甲级病案率

实际

核心制度得分

实际

指标

＞90%

指标

100分

一类切口抗菌药物使用率

（手术科室填写）

实际

住院诊断与病理诊断符合率

实际

指标

≤30%

指标

≥90%

有无医疗纠纷发生

实际

指标

无

医疗纠纷发生

的原因

科主任签字

年月日

*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。

月医疗质量管理与持续改进活动记录

时间

记录人

参加人员

活动内容

上月存在问题整改效果评价

本月质量与安全存在问题汇总

（包括科室自查及职能部分反馈内容）

质量与安全小组讨论记录

（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量与控制指标汇总

门诊人次

出院人数

开放床位

住院大于30天例数

临床路径完成例数

疑难病例讨论例数

住院患者平均费用

人均

药占比

实际

药品

指标

限制类抗菌药物微生物检出率

实际

床位使用率

实际

指标

50%

指标

90-95%

抗菌药物使用强度

实际

平均住院日

实际

指标

指标

三、四级手术例数

（手术科室填写）

手术台次与出院患者数比

（手术科室填写）

非计划手术例数

（手术科室填写）

实际

平均术前住院日（手术科室填写）

实际

指标

0

指标

3天

甲级病案率

实际

核心制度得分

实际

指标

＞90%

指标

100分

一类切口抗菌药物使用率

（手术科室填写）

实际

住院诊断与病理诊断符合率

实际

指标

≤30%

指标

≥90%

有无医疗纠纷发生

实际

指标

无

医疗纠纷发生

的原因

科主任签字

年月日

*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。

月医疗质量管理与持续改进活动记录

时间

记录人

参加人员

活动内容

上月存在问题整改效果评价

本月质量与安全存在问题汇总

（包括科室自查及职能部分反馈内容）

质量与安全小组讨论记录

（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量与控制指标汇总

门诊人次

出院人数

开放床位

住院大于30天例数

临床路径完成例数

疑难病例讨论例数

住院患者平均费用

人均

药占比

实际

药品

指标

限制类抗菌药物微生物检出率

实际

床位使用率

实际

指标

50%

指标

90-95%

抗菌药物使用强度

实际

平均住院日

实际

指标

指标

三、四级手术例数

（手术科室填写）

手术台次与出院患者数比

（手术科室填写）

非计划手术例数

（手术科室填写）

实际

平均术前住院日（手术科室填写）

实际

指标

0

指标

3天

甲级病案率

实际

核心制度得分

实际

指标

＞90%

指标

100分

一类切口抗菌药物使用率

（手术科室填写）

实际

住院诊断与病理诊断符合率

实际

指标

≤30%

指标

≥90%

有无医疗纠纷发生

实际

指标

无

医疗纠纷发生

的原因

科主任签字

年月日

*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。

月医疗质量管理与持续改进活动记录

时间

记录人

参加人员

活动内容

上月存在问题整改效果评价

本月质量与安全存在问题汇总

（包括科室自查及职能部分反馈内容）

质量与安全小组讨论记录

（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

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年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

月份医疗质量与控制指标汇总

门诊人次

出院人数

开放床位

住院大于30天例数

临床路径完成例数

疑难病例讨论例数

住院患者平均费用

人均

药占比

实际

药品

指标

限制类抗菌药物微生物检出率

实际

床位使用率

实际

指标

50%

指标

90-95%

抗菌药物使用强度

实际

平均住院日

实际

指标

指标

三、四级手术例数

（手术科室填写）

手术台次与出院患者数比

（手术科室填写）

非计划手术例数

（手术科室填写）

实际

平均术前住院日（手术科室填写）

实际

指标

0

指标

3天

甲级病案率

实际

核心制度得分

实际

指标

＞90%

指标

100分

一类切口抗菌药物使用率

（手术科室填写）

实际

住院诊断与病理诊断符合率

实际

指标

≤30%

指标

≥90%

有无医疗纠纷发生

实际

指标

无

医疗纠纷发生

的原因

科主任签字

年月日

*各科室按照医疗质量管理指标要求填写既定目标。

月医疗质量管理与持续改进活动记录

时间

记录人

参加人员

活动内容

上月存在问题整改效果评价

本月质量与安全存在问题汇总

（包括科室自查及职能部分反馈内容）

质量与安全小组讨论记录

（包括针对存在问题的原因分析及制定相应的整改措施）

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检查人员

检查

内容

医疗质量

存在问题

（包括患者

姓名、住院

号、存在问

题、相关责

任人等）

改进

措施

效果

评价

质控员签字

年月日

科主任签字

年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（周记录）

检查日期

检