4583非计划清单再次手术评审改进.docx
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4583非计划清单再次手术评审改进
第四章:
医疗质量安全管理与持续改进
五、手术治疗管理与持续改进
评审标准编号:
4.5.8.3
4.5.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规与质量安全指标,,加强围手术期管理,保障患者安全,建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4.5.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★
﹙C﹚
1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4、对临床手术科室医师与护理人员培训。
﹙B﹚
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
﹙A﹚
有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。
C:
注:
有“非计划再次手术”相关管理制度与流程;将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标;把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
附:
非计划再次手术管理制度与流程;“非计划再次手术”管理流程图;非计划再次手术审批表;非计划再次手术上报表非计划再次手术管理规定;临床科室医疗质量安全管理目标考核标准;手术医师能力评价与再授权制度及程序;培训记录表。
B
注:
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
附:
职能部门监管记录表
A:
注:
有效控制非计划再次手术,持续改进有成效。
附:
非计划再次手术管理制度与流程
为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全,做好对非计划再次手术的管理和评价,严格控制非计划再次手术的发生率,特制定本制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术,非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由科室和医务科协作管理,医务科负责再次手术病例的监控,定期落实、督导非计划再次手术的管理,质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估,制定有针对性的干预措施。
三、科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时,科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》,并主动上报医务科。
择期手术需在术前1天上报,急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时书面上报。
审批表原则上由首次手术的术者填写,由科室负责人或上级医师、分管院长签字确认。
非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意,必要时报告院领导。
科室须将《非计划再次手术审批表》于次日,逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。
医务科在接到审批表后即刻通告质量管理委员会,由质量管理委员会责成有关科室在5个工作日对非计划再次手术进行调查、评估,并将评估结果反馈医务科。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。
六、手术科室按要求记录非计划再次手术。
非计划再次手术术后,手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》,对再次手术原因进行分析,并提出整改措施。
七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
八、医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标,对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。
一年出现两次及以上的非计划再次手术,手术医生将给予降级授权的处罚。
九、本制度自下发之日起执行
附件:
一、非计划再次手术管理流程
附件:
二、非计划再次手术审批表
附件:
三、非计划再次手术上报表
附件一:
“非计划再次手术”管理流程图
附件二:
非计划再次手术审批表
科室:
姓名
性别
年龄
住院号
病情摘要
报告医师:
年月日
第一次手术
情况
手术名称
手术时间
麻醉方式
手术医师
再次手术的
原因和目的
再次手术名称
再次手术
准备情况
科室意见:
科主任签字:
年月日
医务科意见:
医务部主任签字:
年月日
质量管理委员会意见:
主任签字:
年月日
填写日期:
附件三:
非计划再次手术上报表
科室:
姓名
科室
住院号
入院时间
入院诊断
首次手术时间
再次手术时间
首次手术情况
首次手术后情况
再次手术原因分析
整改措施
科主任签名:
主管医师签名:
填写日期:
注:
此表一式两份,一份留存科室,一份上交医务科。
双古中心卫生院
非计划再次手术管理规定
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,包括医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任组织全科讨论,必要时进行全院会诊,讨论的容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案,记录容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科,报告的容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等),再次手术的原因和目的、再次手术准备情况(包括术前准备采取的措施,术中及术后可能出现的问题及处置预案等),由科室主任主任签字确认;急诊手术术前报告医务处或医疗总值班,术后24小时以书面形式再次报告医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上,保证非计划再次手术由高级职称医师主刀,第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测,每季度进行质量点评,针对出现的问题发布医疗风险预警,提醒临床科室,保证医疗安全。
七、对非计划再次手术瞒报的科室,扣除当月医疗质量核心制度考核分,由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)由科室及当事医师承担。
临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
(非手术科室100分手术科室120分)
项目
分值
基本要求
缺陷容及扣分标准
存在问题及改进措施
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进扣1分
3
2、每月底召开科室质控小组会议,容要体现全面、全过程质量管理,有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
1、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格,不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
1、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
1、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
1、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务,有相关培训容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1有、开展新技术、新业务工作培训加5分
1、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
1、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
2
5、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
3
6、临床路径落实规
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0.5分
3
7、重新修订科常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医
疗
文
书
15分
4
1、有运行病历自查情况记录(每月至少5份)
2、有终末病历自查情况记录(每月至少5份)
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
6
3、住院病历书写规
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室,每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷容要在3至7日,到病案室进行修正,超期一例扣0.5分。
5
1、门诊病历书写规
2、门诊处方书写规
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分
2、门诊病历书写不规每发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规,发现一次扣0.5分
医
疗
服
务
规
20分
4
1、有医疗规章制度
2、有诊疗常规
3、有技术操作规
1、无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规扣1分
6
2、有合理使用抗生素的规,使用抗生素要有用药指征。
按分级原则用药,无越级用药,治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持,预防用药要符合规
1、缺合理使用抗生素的规扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原则用药,有越级用药扣1分
4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物使用率不超过20%,每增一个点扣0.5分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
6、预防用药不规扣1分
5
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断,病程记录中应体现因果关系,医嘱与病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定,病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症,剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
医
疗
核
心
制
度
30分
医
疗
核
心
制
度
30分
5
1、二级查房制度:
严格落实查房制度,保证查房次数(住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人,对重点病人进行交班,危重病人床前交班并记录在交班本上。
科主任、主治以上医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录。
1、查房次数不足、查房形式不规扣1分
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