盆腔炎的诊疗方案说明.docx
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盆腔炎的诊疗方案说明
盆腔炎诊疗方案
中医病名:
盆腔炎
西医病名:
盆腔炎
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编,中国中医药出版社,2002年)。
本病临床症状包括下腹疼痛,腰骶部酸胀疼痛,常在劳累、性交、经期加重,可伴月经不调,白带增多,低热,疲乏,或不孕。
根据盆腔慢性炎症体征,结合B超检查、血常规、血沉,阴道分泌物常规检查即可诊断。
2.西医诊断标准:
参照《临床诊断指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第一版)、《妇产科学》(第7版,乐杰主编,人民卫生出版社,2008年)。
(1)病史:
急性盆腔炎近期有经行、产后、妇科手术、房事不洁等发病因素。
慢性盆腔炎有急性盆腔炎、阴道炎、节育、妇科手术感染史。
(2)症状:
下腹疼痛,腰骶部酸胀疼痛,常在劳累、性交、经期加重,可伴月经不调,白带增多,低热,疲乏,或不孕。
(3)体征:
子宫常呈后位,活动受限或粘连固定,子宫肌炎时,
子宫可有压痛;若为输卵管炎,则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管,并有压痛;若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,活动多受限,可有压痛;若为盆腔结缔组织炎时,子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛,或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。
上述体征至少需同时具备下列2项:
子宫活动受限(粘连固定)或压痛;一侧附件区压痛。
(3)实验室检查
1妇科超声检查:
可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗,或子宫直肠凹陷积液。
2血常规t血沉检查:
可有白细胞总数增高,或中性粒细胞增高,或血沉加快。
3阴道分泌物检查:
可有阴道清洁度异常。
4宫颈管分泌物检测:
可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。
(二)证候诊断
参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年)
(1)湿热瘀结证
主症:
①下腹胀痛或刺痛,痛处固定;②腰骶胀痛;③带下量多,色黄质稠或气臭。
次症:
①经期腹痛加重;②经期延长或月经量多;⑨口腻或纳呆;④小便黄;⑤大便溏而不爽或大便干结。
舌脉:
舌质红或暗红,或见边尖瘀点或瘀斑,苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦数。
以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。
(2)气滞血瘀证
主症:
①下腹胀痛或刺痛;②情志抑郁或烦躁;③带下量多,色黄或白质稠。
次症:
①月经先后不定,量多或少;②经色紫暗有块或排出不畅;③经前乳房胀痛;④情志不畅则腹痛加重;⑤脘腹胀满。
舌脉:
舌质暗红,或有瘀斑瘀点,苔白或黄,脉弦。
以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。
(3)寒湿瘀滞证
主症:
①下腹冷痛或刺痛;②腰骶冷痛;③带下量多,色白质稀。
次症:
①形寒肢冷;②经期腹痛加重,得温则减;③月经量少或月经错后;④经仨紫黯或夹血块;⑤大便溏泄。
舌脉:
舌质黯或有瘀点,苔白腻,脉沉迟或沉涩。
以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。
⑷肾虚血瘀证
主症:
①下腹绵绵作痛或刺痛;②腰骶酸痛;③带下量多,色白质清稀。
次症:
①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重;②头晕耳鸣;③经量多或少;④经血黯淡自夹块;⑤夜尿频多。
舌脉:
舌质黯淡或有瘀点瘀斑,苔白或腻,脉沉涩。
以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。
(5)气虚血瘀证
主症:
①下腹疼痛或坠痛,缠绵日久;②痛连腰骶,经行加重;.③带下量多,色白质稀。
次症:
①经期延长或月经量多;②经血淡黯或夹块;⑧精神萎靡;④体倦乏力;食少纳呆。
舌脉:
舌淡黯,或有瘀点瘀斑,苔白,脉弦细或沉涩无力。
以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.湿热瘀结证
治法:
清热除湿,化瘀止痛。
推荐方药:
1银蒲四逆散《伤寒论》四妙散《成方便读》失笑散《素问病机气宜保命集》加减。
银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。
2银甲丸《王渭川妇科经验选》。
金银花、连翘、桔梗、生黄芪、
红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂
仁、蛇床子。
中成药:
妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。
2.气滞血瘀证
治法:
疏肝行气,化瘀止痛。
推荐方药:
1膈下逐瘀汤《医林改错》。
五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。
2血府逐瘀汤《医林改错》。
桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。
3.寒湿瘀滞证
治法:
祛寒除湿,化瘀止痛。
推荐方药:
1少腹逐瘀汤《医林改错》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。
小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。
2暖宫定痛汤《刘奉五妇科经验》。
橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。
中成药:
桂枝茯苓胶囊等。
4.肾虚血瘀证
治法:
补肾活血,化瘀止痛。
推荐方药:
1杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。
杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大
血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。
2宽带汤《辨证录》加减。
白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。
中成药:
妇宝颗粒(冲剂)等。
5.气虚血瘀证
治法:
益气健脾,化瘀止痛。
推荐方药:
①理冲汤《医学衷中参西录》加减。
黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。
②举元煎《景岳全书》合失笑散《素问病机气宜保命集》加减。
党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。
中成药:
丹黄祛瘀片(胶囊)等。
(2)外治法
1.直肠给药
⑴中医灌肠或直肠滴注推荐方药:
大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。
随证加减。
上药水煎取液,适宜温度,保留灌肠。
(2)直肠纳药康复消炎栓等。
2.中药外敷:
下腹或腰骶部。
(1)中药封包外敷:
推荐方药:
败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。
随证加减。
(2)中药药渣外敷:
辨证口服中药两煎后药渣外敷。
(3)中药穴位敷贴:
推荐方药:
三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。
可根据证型酌加减,研末或制成丸剂,贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。
3.阴道纳药法
外阴、阴道熏洗后,将外治中成药物如栓剂、胶囊剂、粉剂等
放置于阴道后穹窿处,7-10日为一个疗程,用于并发各种阴道炎、急慢性宫颈炎的治疗。
4.中药熏蒸治疗
推荐方药:
败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。
随证加减。
(3)灸法
将艾条点燃后悬置在关元穴上,进行温熨,借灸火的热力达到调和阴阳,补益气血,疏通经络、调和营卫、平衡阴阳。
(4)物理治疗
根据病情和证型,选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。
(五)推拿及刺络拔罐治疗:
(一指禅法、鱼际揉法、推法、点法、擦法等手法):
关元、中极、归来、肾俞、血海、膈俞、三阴交、阴陵泉、八醪等穴位。
关元、气海、血海、膈俞等穴位,先刺络,后拔罐.
四、难点分析及解决措施
1•患者依从性差,中途停止治疗。
解决方法:
与患者有效沟通病情,告知治疗难点
2•对疾病的辨病、辨证的准确性。
要求医务人员中医专业技术提高
3•疾病本身具有反复性,特别是慢性盆腔炎患者。
解决方法:
眚知患者疾病特点,出院时告知注意事项,减少复发。
五、疗效评价
(一)评价标准
1.主要指标疗效标准
缓解盆腔疼痛疗效
临床痊愈:
治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。
显效:
治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明显减轻,疼痛程度积分降低两个等级。
有效:
治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所减轻,疼痛程度积分降低一个等级。
无效:
治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛无减轻或有加重。
2.次要指标疗效标准:
⑴中医证候疗效标准
中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。
治疗前证候积分和一治疗后证候积分和
证候疗效数:
x100%
治疗前证候积分和
痊愈:
治疗后各症状消失,证候积分值减少》95%。
显效:
治疗后各症状明显减轻,证候积分值减少》70%5%。
有效:
治疗后各症状有所减轻,证候积分值减少/>30%,<70%。
无效:
治疗后各症状无减轻或有加重,证候积分值减少<30%。
(2)局部体征疗效标准
临床痊愈:
治疗后局部体征消失,积分值减少》95%
显效:
治疗后局部体征明显减轻,积分值减少>/70%,<95%。
有效:
治疗后局部体征有所减轻,积分值减少》30%,<70%。
无效:
治疗后局部体征无改善或有加重,积分值减少<30%。
(二)评价方法
参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。
依据分级量化标准,包括症状及体征分级量化标准,对患者的症状及体征进行评分。
采用症状、体征积分法,分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。
在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情
况和局部体征情况
进行评价。
1进入路径当天,按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。
2结束路径时,按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。
主要疗效指
(三)分级量化标准
1.症状分级量化标准
(1)湿热瘀结证:
湿热瘀结证症状轻重分级表
主症
0分
2分
4分
6分
下腹胀痛或刺痛
无下腹胀痛
下腹轻微胀痛或刺痛,时作时止
下腹明显胀痛或刺痛,频繁发作
下腹胀痛或刺痛持续,影响工作和生活
腰骶胀痛
无腰骶胀痛
腰骶胀痛
腰骶胀痛明
显
腰骶胀痛,较难忍受
带下量多色黄质稠或气臭
0分
1分
2分
3分
带下量正常
带下量较平时增加1/2以内
带下量较平时增加1/
2〜1倍
带下量较平时增加倍以上,需用护垫
0分
1分
2分
3分
带下色、质正
常
带下色微黄,
质微稠或偶有
臭味
带下色黄,质
稠或有腥臭
带下色黄如脓,质稠,或有秽臭
次症
有(2分)
无(0分)
经期腹痛加重
有
无
经期延长或月
经量多
有
无
口腻或纳呆
有
无
小便黄
有
无
大便溏而不爽
或干结
有
无
舌象
舌质红或暗红,或边尖瘀点或苔黄厚腻,记(+)。
舌质正常,记
(一)
脉象
脉弦滑或弦数,记(+)。
脉平,记
(一)
(2)气滞血瘀证:
气滞血瘀证症状轻重分级表
主症
0分
2分
4分
6分
下腹胀痛或刺痛
无下腹胀痛或刺痛
下腹轻微胀痛
或刺痛,时作
下腹明显胀痛或刺痛,频
下腹胀痛或刺痛持续,影响工作和生活
时止
繁发作
情志抑郁或烦躁
无情志抑郁或烦躁
情志抑郁或烦躁
情志抑郁明显或烦躁易怒
情志抑郁或烦躁易怒,影响工作和生活
带下量多,色黄或白质稠
0分
1分
2分
3分
带下量正常
带下量较平时增加1/2以内
带下量较平时增加1/
2〜1倍
带下量较平时增加倍以上,需用护垫
0分
1分
2分
3分
带下色、质正
常
带下质稠色白
带下质稠色黄白相兼
带下质稠色黄
次症
有(2分)
无(0分)
月经不调
有
无
经色暗红有块或排出不畅
有
无
经前乳房胀痛
有
无
情志不畅则腹
痛加重
有
无
脘腹胀满
有
无
舌象
舌质暗红,或有瘀斑瘀点,苔白或黄,记(+)。
舌质正常,记
(一)
脉象
脉弦,记(+)。
脉平,记
(一)
(3)寒湿瘀滞证:
寒湿瘀滞证症状轻重分级表
主症
0分
2分
4分
6分
下腹冷痛或刺痛
无下腹冷痛或
刺痛
下腹轻微冷痛,或刺痛,时作时止
下腹明显冷痛或刺痛,频繁发作
下腹冷痛或刺痛持
续影响工作和生活
腰骶冷痛
无腰骶冷痛
腰骶冷感不适
腰骶冷痛
腰骶冷痛,较难忍受
带下量多,色白
0分
1分
2分
3分
带下量正常
带下量较平时增加l/2以内
带下量较平时增加1/2〜倍
带下量较平时增加倍以上,需用护垫
0分
1分
2分
3分
带下色、质正
常
带下色白,质
正常
带下色白,质稀
带下色白,质清稀
次症
有(2分)
无(0分)
形寒肢冷
有
无
经期腹痛加重,得温则减
有
无
月经量少或月
经错后
有
无
经色紫黯或夹块
有
无
大便溏泄
有
无
舌象
舌质黯或有瘀点,苔白腻,记(+)。
舌质正常,记
(一)
脉象
脉沉迟或沉涩,记(+)。
脉平,记
(一)
⑷肾虚血瘀证:
肾虚血瘀证症状轻重分级表
主症
0。
分
2分
4分
6分
下腹绵绵作痛
或刺痛
无下腹绵绵
作痛或刺痛
下腹绵绵作痛或刺痛,时作时止
下腹绵绵作痛
或刺痛,频繁
发作
下腹绵绵作痛或刺
痛持续,影响工作和
生活
腰骶酸痛
无腰骶酸痛
腰骶酸胀不适
腰骶酸胀疼痛
腰骶酸痛,较难忍受
带下量多,色白
0分
1分
2分
3分
质稀
带下量正常
带下量较平时增加1/2以内
带下量较平时增加1/2〜1倍
带下量较平时增加倍以上,需用护垫
0分
1分
2分
3分
带卜
常
■色、质正
带下色白,质稀
带下色白,质
清稀
带下色白,质清稀如水
次症
有(2分)
无(0分)
遇劳累下腹痛或腰骶酸痛加重
有
无
头晕耳鸣
有
无
经量多或少
有
无
经色黯淡或夹块
有
无
夜尿频多
有
无
舌象
舌质黯淡或有瘀点瘀斑,苔白或腻,记(+)。
舌质正常,记
(一)
脉象
脉沉涩,记(+)。
脉平,记
(一)
(5)气虚血瘀证:
气虚血瘀证症状轻重分级表
主症
0分
2分
4分
6分
下腹疼痛或坠痛,缠绵日久
无下腹疼痛或
坠痛
下腹疼痛或坠痛,时作时止
下腹疼痛或坠痛,缠绵日久,频繁发作
下腹疼痛或坠痛,缠绵日久,影响工作和生活
痛连腰骶,经
行或
劳累后加重
无腰骶疼痛
腰骶疼痛不
适
腰骶疼痛,经行或劳累后加重
腰骶疼痛,经行或劳累后明显加重
带下量多,色白质稀
0分
1分
2分
3分
带下量正常
带下量较平
时增加l/2
带下量较平时增加1/2〜1
带下量较平时增加倍以上,需用护垫
以内
倍
0分
1分
2分
3分
带下色、质正
常
带下色白,质稀
带下色白,质
清稀
带下色白,质清稀如水
次症
有(2分)
无(0分)
经期延长或月
经量多
有
无
经血淡黯或夹块
有
无
精神萎靡
有
无
体倦乏力
有
无
食少纳呆
有
无
舌象
舌淡黯,或有瘀点瘀斑,苔白,记(+)。
舌质正常,记
(一)
脉象
脉弦细或弦涩无力,记(+)。
脉平,记
(一)
2.体征分级量化标准一一盆腔体征轻重分级:
盆腔体征轻重分级表
子
宫
0分:
子宫活动正常,无压痛
1分:
子宫活动轻度受限,
稍有压痛
2分:
子宫活动受限或粘连固定,压痛
3分:
子宫粘连固定,压痛明显
附件
左侧
0分:
左附件
1分:
左附件条索
2分:
左附件片
3分:
左附件可
增厚、
正常
状增粗
状增厚
扪及包块
包块
右侧
0分:
右附件
1分:
右附件条索
2分:
右附件片
3分:
右附件可
正常
状增粗
状增厚
扪及包块
附件
左侧
0分:
左附件
1分:
左附件轻度
2分:
左附件明
3分:
左附件疼
无压痛
压痛
显压痛
痛拒按
压痛
右侧
0分:
右附件无压痛
1分:
右附件轻度压痛
2分:
右附件明
显压痛
3分:
右附件疼
痛拒按
宫骶韧带增粗、触痛
0分:
宫骶韧带正常
1分:
宫骶韧带增粗、稍有触痛
2分:
宫骶韧带增粗、触痛
3分:
宫骶韧带明显增粗、触痛明显
3.病情程度分级标准
综合上述症状、体征评分,以判定病情程度轻度:
症状、体征积分和10---18分。
中度:
症状、体征积分和19--27分。
重度:
症状、体征积分和>128分。
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