南通市设置零售药店申请书DOC.docx
- 文档编号:10338834
- 上传时间:2023-02-10
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:17.31KB
南通市设置零售药店申请书DOC.docx
《南通市设置零售药店申请书DOC.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《南通市设置零售药店申请书DOC.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
南通市设置零售药店申请书DOC
编号:
南通市
设置药品零售企业申请书
拟设置药店名称:
_德铭大药房有限公司
拟设置药店地址:
_
拟设置药店仓库地址:
_______________________
申请人(签章):
南通市食品药品监督管理局制
填表说明:
一、表中的药品零售企业基本情况由申请人填写;现场检查情况由检查人员填写;核准情况由省辖市食品药品监督管理部门填写;栏内有标明的由标明的部门填写。
二、本表一式三份,申请人、县(市)级、市级食品药品监督管
理部门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
四、本表所附相关材料用A4纸印制。
五、申请人是指申办药品零售企业的法人或自然人。
六、经营范围按以下规范填写“处方药与非处方药:
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除血液制品)、中药饮片”。
拟设置药品零售企业基本情况
拟设置
药店名称
德铭大药房有限公司
联系电话
注册地址
经营方式
零售
仓库地址
邮政编码
226534
法定代表人
企业负责人
质量负责人
其他药师
经营范围
处方药与非处方药、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品(除血液制品)
从
业
人
员
情
况
员
工
总
数
(人)
药学技术人员执业资格与职称情况
其他专业技术人员情况
执
业
药
师
(人)
从
业
药
师
(人)
主
任
药
师
(人)
副
主
任
药
师(人)
主
管
药
师
(人)
药
师
(人)
药
士
(人)
其
他
(人)
高
级
职
称
(人)
中
级
职
称
(人)
初
级
职
称
(人)
其
他
(人)
备
注
3
1
1
1
房
屋
情
况
总
面
积
(M2)
营
业
用
房
(M2)
仓
库
面
积
(M2)
其中
辅
助
用
房
面
积
(M2)
营
业
房
与
仓
库
距
离
(M2)
房屋其它情况
阴
凉
库
(M2)
常
温
库
(M2)
冷
库
(M2)
其
它
(M2)
楼
房
(M2)
平
方
(M2)
铺
设
地
砖
(M2)
铺
设
地
板
(M2)
吊
顶
(M2)
62
62
16
46
设
施
情
况
空调
其它设施
营业用房
库房
温
湿
度
计
(只)
电
冰
箱
(台)
固
定
电
话
(部)
电
脑
(台)
特
殊
管
理
药
品
专
柜
(张)
托
盘
天
平
(台)
仓
库
地
架
(有无)
顾
客
休
息
椅
(张)
顾
客
饮
水
机
(台)
书
报
架
(张)
数
量
(台)
制
冷
量
(W)
数
量
(台)
制
冷
量
(W)
2
8500
2
1
1
1
2
1
法定代表人情况表
姓名
性别
出生年月
近期正面
免冠彩色照片
(2吋)
家庭住址
联系电话
身份证号码
文化程度
何年何月毕业于何院校何专业
职业
医生
专业技术职务(任职资格)
执业助理医师
个人简历
起讫年月所在部门及所从事的工作证明者
企业负责人情况表
姓名
性别
出生年月
近期正面
免冠彩色照片
(2吋)
家庭住址
联系电话
身份证号码
文化程度
何年何月毕业于何院校何专业
2
职业
专业技术职务(任职资格)
个人简历
起讫年月所在部门及所从事的工作证明者
质量管理负责人情况表
姓名
性别
出生年月
近期正面
免冠彩色照片
(2吋)
家庭住址
联系电话
身份证号码
文化程度
何年何月毕业于何院校何专业
职业
专业技术职务(任职资格)
个人简历
起讫年月所在部门及所从事的工作证明者
其他药师情况表
姓名
性别
出生年月
近期正面
免冠彩色照片
(2吋)
家庭住址
联系电话
身份证号码
文化程度
何年何月毕业于何院校何专业
职业
专业技术职务(任职资格)
个人简历
起讫年月所在部门及所从事的工作证明者
现场验收情况
验收组人员名单
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
现场验收情况及结论
验收组组长签字:
年月日
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自:
年月日
至:
年月日
发证部门审批意见
审查意见
经办人:
年月日
审核意见
负责人:
年月日
审批意见
审批:
年月日(公章)
许可内容及事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
其他药师
经营范围
许可证编号
经营方式
许可证有效期
自:
年月日至:
年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 南通市 设置 零售 药店 申请书 DOC
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)