胆源性胰腺炎胆总管结石围手术期个案护理.ppt
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胆源性胰腺炎胆总管结石围手术期个案护理.ppt
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,2015年12月个案护理查房,胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期护理,普外二科:
何玉珍2015-12-21,病例资料,床号:
32床(16床)姓名:
马玉芳性别:
女年龄:
72岁住院号:
176029入院时间:
2015-11-10入院诊断:
1.胆囊结石伴急性胆囊炎2胆总管结石3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎手术时间:
2015-12-04手术方式:
胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术,主诉:
上腹部疼痛不适半天。
现病史患者于昨日夜间无明显诱因下出现上腹部疼痛不适,向腰背部放射,不伴有恶心呕吐,症状不能自行缓解,患者既往有胆囊结石、胆总管结石、肝内胆总管结石病史,并有胆道炎症反复发作,未行手术治疗,现来我院就诊,拟“胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石、肝内胆管结石”收住我科进一步治疗。
病程中无发热,大便未解,小便正常,纳差,睡眠尚可。
急查生化血淀粉酶4012U/L提示急性胰腺炎。
既往史患者既往身体健康状况尚可,阑尾切除术后14年,有右髋关节置换手术史。
否认结核、肝炎等传染病史,否认地方病史,否认药物过敏史,否认职业病史,否认外伤史,否认中毒及输血史。
个人史未到过传染病流行区、不吸烟不饮酒家族史家族中无类似患者。
家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病,无家族性遗传性疾病。
病情经过患者马玉芳,女,72岁。
11-10因“上腹部疼痛不适半天”来院拟“1.胆囊结石伴胆囊炎2.胆总管结石3.肝内胆管结石4.急性胰腺炎收住我科,扶入病房,痛苦貌,来时监测T:
36.5,P:
60次/分,BP:
120/80mmHg,疼痛评分为7分,遵医嘱予杜冷丁50mg肌注,予病重、一级护理、禁食、予抗炎、补液处理。
入院后完善各项检查,10:
00患者血淀粉酶示4012.0U/L,考虑为急性胰腺炎,遵医嘱予以胃肠减压,清胰汤125ML胃管注入,0.9%NS48ml+生长抑素6mg以1.9ML/h微量泵泵入,11-13停病重,11-16停胃肠减压、清胰汤胃注及生长抑素泵入。
11-19危急值报告白细胞2.4310*9/L医嘱给予重组人粒细胞刺激因子125ug皮下注射和利可君口服,12-07测白细胞5.4610*9/L,病情经过12-04患者在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”,术后吸氧、心电监护,腹腔引流、T管引流、保留导尿各一根,腹部伤口敷料干燥,予腹带固定,各引流管均妥善固定,引流通畅,遵医嘱予一级护理、禁食、抗炎、补液处理。
术后予以自控镇痛泵持续泵入疼痛评分3分,12-05停一级护理、心电监护、12-07停保留导尿,12-08停禁食,改低脂流质饮食,12-10停腹腔引流管;患者现病情稳定,腹部伤口敷料外观干燥,T管引流在位,引流通畅,进食流质饮食后无不适,大小便正常。
术前护理问题,
(一)2015-11-10疼痛与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。
护理目标:
患者自诉疼痛减轻或消失。
护理措施:
1.卧床休息:
协助病人采取舒适的体位,指导其进行有节奏的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的。
2.药物止痛:
遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂,以缓解疼痛,并观察用药效果。
3.观察患者疼痛的部位及性质,指导并协助深呼吸,分散注意力等方法减轻疼痛。
4遵医嘱禁食,以减轻腹胀和腹痛。
向患者及家属解释禁食的意义,做好心理护理。
5控制感染:
遵医嘱及时合理应用抗菌药,以有效控制感染,达到减轻疼痛的目的。
护理评价:
2015-11-10患者疼痛减轻,能忍受。
术前护理问题,
(二)2015-11-10有体液不足的危险与禁食有关。
护理目标:
患者生命体征平稳,尿量正常,无口渴主诉。
护理措施:
1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化,耐心倾听患者主诉。
2.遵医嘱补液,维持水电解质及酸碱平衡。
3.维持室内合适的温湿度,防止体液过多的流失。
护理评价:
2015-11-13患者生命体征平稳,无口渴主诉。
术前护理问题,(三)2015-11-1010:
00血糖偏高与患者胰腺病变致内分泌不足有关。
护理目标:
患者血糖维持在正常范围内。
护理措施:
1.遵医嘱予以禁食2.遵医补液中添加胰岛素。
3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状,如有不适,及时告知当班护士。
4.恢复饮食后,告知患者严格控制主食的摄入量,不吃或少吃含糖量较高的水果,多进食蔬菜,注意适度锻炼。
护理评价:
2015-11-1914:
00患者血糖基本维持在正常范围内。
术前护理问题,(四)2015-11-1014:
00有皮肤完整性受损的可能与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。
护理目标:
病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。
护理措施:
1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。
2.保持皮肤清洁干燥,可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。
3.勤剪指甲,皮肤瘙痒时勿用手抓挠,防止抓破引起感染。
4.保持床单位清洁干燥,无皱褶,无碎屑,以减少皮肤摩擦。
护理评价:
2015-11-1314:
00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。
术前护理问题,(五)2015-03-1214:
00知识缺乏:
缺乏疾病护理的相关知识。
护理目标:
患者对疾病的相关知识有所了解,并能积极配合治疗。
护理措施:
1.向患者介绍疾病的相关知识,检查项目的目的和注意事项。
2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。
3.让病人有充分的时间询问问题,澄清其错误的观念,促进病人适应性反应。
护理评价:
2015-11-1214:
00患者对疾病的相关知识有所了解,并能积极配合治疗。
术前护理问题,(六)2015-11-1014:
00体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。
护理目标:
患者体温恢复至正常范围。
护理措施:
1.密切观察体温变化,观察生命体征及意识状态。
2.遵医嘱合理使用抗生素。
3.高热时,给予温水擦浴等物理降温,或遵医嘱予药物降温,并观察用药效果。
4.保持室内合适的温湿度,减少探视人员,协助病人做好口腔及皮肤护理。
护理评价:
2015-12-0316:
00患者体温基本在正常范围。
术后护理问题,
(一)2015-12-0413:
00疼痛:
与手术创伤有关。
护理目标:
患者疼痛减轻或能忍受。
护理措施:
1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。
2.采取舒适的卧位,术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位,减轻腹部张力减轻疼痛。
3.教会患者缓解疼痛的方法,如做深呼吸,翻身及咳嗽时用手按压腹部,床上移动时避免引流管的牵拉等。
4.遵医嘱使用镇痛药,并观察用药期间的反应及效果。
5.提供舒适安静的病房环境,保证病人休息。
护理评价:
12-041700患者切口疼痛轻,能忍受。
术后护理问题,
(二)2015-12-0413:
00体液不足的危险:
与禁食、引流液丢失等有关。
护理目标:
患者生命体征平稳,尿量正常,无口渴主诉。
护理措施:
1.观察引流液的色质量,必要时做好记录。
2.观察患者皮肤黏膜的弹性,耐心倾听患者主诉。
3.遵医嘱补液,维持水电解质及酸碱平衡。
4.维持室内合适的温湿度,防止体液过多的流失。
护理评价:
12-08:
00患者生命体征平稳,尿量正常,无口渴主诉。
术后护理问题,(三)2015-12-0413:
00引流失效的可能:
与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。
护理目标:
各引流管在位通畅,有效引流。
护理措施:
1.妥善固定T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。
定时挤压,保持通畅,告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。
2.及时倾倒引流液,保持有效负压。
3.观察并记录引流液的色、质、量,如有异常,及时汇报医生,协助处理。
4.定时更换引流袋,更换时要遵守无菌操作原则,引流袋低于切口平面,避免逆行感染。
护理评价:
术后各引流管在引流期间均保持有效引流。
术后护理问题,(四)2015-12-0413:
00潜在并发症:
出血,感染,胆漏等。
护理目标:
病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。
护理措施:
1.术后密切观察血压及脉搏变化,防止剧烈的呕吐及咳嗽。
置腹腔引流管者,密切观察引流液的色质量,如短时间内出现大量红色液体,应立即通知医师处理。
2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸,置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出,有无腹膜刺激症状及体征,以防发生胆漏。
3.感染的预防:
病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位,以利引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染;加强皮肤和引流管的护理,严格无菌操作。
护理评价:
术后患者未出现并发症。
术后护理问题,(五)2015-12-0413:
00营养失调低于机体需要量:
与术后禁食,引流丢失有关。
护理目标:
病人的营养状态满足其生理需求。
护理措施:
1.遵医嘱静脉补充营养。
2.保持病房安静舒适,保证病人有充足的休息时间。
3.肠功能恢复后饮食要循序渐进,从低脂、低糖流质、半流质到普食,少量多餐。
护理评价:
患者营养状况能满足生理需要。
术后护理问题,(六)2015-12-0413:
00知识的缺乏:
缺乏术后的相关知识及管道护理知识。
护理目标:
病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。
护理措施:
1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。
2.对病人示范在床上翻身,咳嗽,床上活动时伤口自我保护的方法,保证腹带包扎的有效性,减少对伤口的牵拉。
3.指导术后锻炼的方法,循序渐进,以不感到心慌为宜。
4.做好饮食指导,进易消化少渣、低脂、低糖饮食。
护理评价病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。
急性胰腺炎的相关知识,定义:
是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活,对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。
1.胆道疾病是国内胰腺炎最常见的病因,由于主胰管与胆总管下端共同开口于十二指肠乳头,当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时,可使胆汁逆流入胰管,引起胰腺组织不同程度的损害。
由胆道疾病所引起的急性胰腺炎称为胆源性胰腺炎。
2.过量饮酒和暴饮暴食酒精除能直接损伤胰腺腺泡细胞外,还可间接刺激胰液分泌,引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛,阻碍胰液、胆汁引流;暴饮暴食常促使胰液过度分泌,若同时伴有胰管部分梗阻,更容易导致胰腺炎的发生。
3.十二指肠液反流4.创伤5.其他如特异性感染性疾病、药高脂血症、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。
病因,临床表现,症状
(1)腹痛:
是主要症状,常于饱餐和饮酒后突然发作,腹痛剧烈,呈持续性、刀割样。
位于上腹正中或偏左,放射至腰背部。
有时疼痛呈束带状。
疼痛系胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激所致。
(2)腹胀、恶心、呕吐:
与腹痛同时存在。
早起呕吐剧烈而频繁,呕吐物为十二指肠内容物,呕吐后腹痛不缓解。
随病情发展,因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹甚或梗阻,腹胀更为明显,并可出现持续性呕吐。
(3)其他:
合并胆道感染时常伴寒战高热。
部分病人以突然休克为主要表现。
临床表现,体征
(1)腹膜炎:
急性水肿性胰腺炎时,压痛多只限于中上腹部,常无明显肌紧张。
急性出血坏死性胰腺炎时,压痛明显,并有肌紧张和反跳痛;移动性浊音阳性;肠鸣音减弱或消失。
(2)其他1)皮下出血:
在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑,称Grey-Turner征;脐周围皮肤出现的蓝色改变,称Cullen征。
见于少数严重出血坏死性胰腺炎,主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下,溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。
2)水、电解质紊乱:
病人可有程度不等的脱水、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒及低血钙,多由于呕吐和胰周渗出所致。
3)休克:
出血性坏死性胰腺炎病人可出现休克,表现为脉搏细速,血压下降等。
早期以低血容量性休克为主,晚期合并感染性休克。
4)黄疸:
胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。
Grey-Turner征,Cullen征,实验室检查1.胰酶测定:
血清、尿淀粉酶测定最为常用。
血清淀粉酶在发病3小时内升高,24小时达高峰,5天后逐渐降至正常;尿淀粉酶在发病24小时才开始上升,48小时达高峰,下降较缓慢,12周恢复正常。
血清淀粉酶升高大于5000U/L(正常值4001800U/L,Somogyi法)或尿淀粉酶超过3000U/L(正常值8003000U/L,Somogyi法),具有诊断意义。
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