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肠痈临床路径及诊疗标准
急性化脓性阑尾炎临床路径
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎(ICD-10:
K35.901)。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛;
行阑尾切除术(ICD-9-CM-3:
47.09)。
(二)诊断依据(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
参考《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。
1、转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2、可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛,腹肌紧张。
腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
(三)选择治疗方案的依据。
(根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案)
1、中药内服(±外敷):
明确肠痈患者。
2、行阑尾切除术。
3、鼓励患者术后排气排便。
4、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。
(四)标准住院日为5–7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
3.临床分期为热毒炽盛;
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎,不进入本路径。
(六)术前准备2–4小时。
必需的检查项目:
1.实验室检查:
血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查;
2.胸片。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
(八)手术日为入院第1天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉,或基础+椎管内麻醉。
2.手术方式:
阑尾切除术。
(九)术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定,可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物:
根据病情及术前已用药物,可选择二代头孢类(如头孢呋辛)+甲硝锉或三代头孢类(如头孢噻肟)+甲硝唑,用药时间一般不超过3–5天。
(十)出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可,无腹胀,排泄正常。
(十一)变异及原因分析。
视病变程度,如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等,处理及病程则有所变动。
二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为(肠痈)急性化脓性阑尾炎(ICD-10:
K35.901)。
临床分期:
酿脓期的热毒炽盛;行阑尾切除术的患者。
急性化脓性阑尾炎临床路径表单
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
____年____月____日出院日期:
____年____月____日标准住院日:
5–7天
日期
住院第1天
(手术前)
住院第1天
(手术后)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历
□完成上级医生查房记录
□完成首次病程记录
□开常规及特殊检查单
□确定手术时间
□与家属谈话,告知治疗计划及手术风险、可能的并发症,签定手术同意书及其他告知事项
□完成手术记录
□完成术后记录
□完成术后医嘱
□切除组织给家属过目(必要时签字)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□卫生宣教
□禁食
临时医嘱:
□血常规+CRP+血型
□凝血常规
□尿常规
□便常规
□肝肾功能
□胸片
□X线腹立位片(必要时)
□心电图(必要时)
□超声、CT(必要时)
□抗菌药物应用
□胃肠减压(必要时)
□标本送病理
□手术医嘱
长期医嘱:
□一级护理
□生命体征监测
□禁食
□胃肠减压记量色(必要时)
□抗菌药物应用
临时医嘱:
□血常规(必要时)
□术后至次日8AM液体电解质补充量
□切除组织送病理
□腹腔液体培养+药敏(必要时)
主要
护理
工作
□介绍床位医生和医院有关规定
□卫生护理
□生命体征监测
□执行各项医嘱
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□检查患者的全身情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□完成病程记录
□向上级医生汇报
□了解患者的生命体征
□了解患者各引流管引流量色
□了解患者的进出量
□检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□完成病程记录
□向上级医生汇报
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□进流食
□抗菌药物应用
□维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充
临时医嘱:
□补充累计额外丧失量液体及电解质
长期医嘱:
□置普通病房
□半流质饮食
□抗菌药物应用
临时医嘱:
□补充累计丧失量液体及电解质
□开塞露1支通便(必要时)
主要
护理
工作
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□疼痛护理指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4天
(术后第3天)
住院第5–7天
(术后第4–6天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□了解患者的生命体征
□了解患者的进出量
□检查患者的一般情况及肠鸣音的恢复情况
□检查伤口换敷料
□了解所有化验报告
□修改医嘱
□中药治疗
□完成病程记录
□完成上级医生查房记录
□检查患者一般情况及肠鸣音恢复情况
□了解患者的进出量
□检查伤口敷料有否渗出物
□了解所有化验报告
□请示上级医生给予出院
□修改医嘱
□中药治疗
□完成出院病程记录
□完成出院小结
□嘱咐家属注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□置普通病房
□半流质
□抗菌药物应用
□维持水、电解质平衡
临时医嘱:
□补充累计丧失量液体及电解质
□开塞露1支通便(必要时)
□伤口换药
长期医嘱:
□二级护理
□半流质或普食
□停输液支持
□停抗菌药物
临时医嘱:
□血常规(必要时)
□腹部超声(必要时)
□今日出院
□带药(必要时)
□拆线或门诊拆线(提前出院时)
主要
护理
工作
□饮食护理
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察补液速度
□观察记录引流物
□记录二便
□观察生命体征
□执行各项医嘱
□观察记录引流物
□记录二便
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种
肠痈诊疗方案
国家中医药管理局“十一五”重点专科外科协作组肠痈分组制定
一、诊断标准
参考1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)
1、转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
2、可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛,腹肌紧张。
腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
二、纳入标准
(一)符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-001.9-94)中肠痈酿脓期的热毒炽盛诊断标准;
(二)12岁以上患者;
(三)门诊或病房初诊患者。
三、排除标准
(一)妊娠期妇女;
(二)合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病,或消化道溃疡病,或影响其生存的严重疾病,或精神或法律上的残疾患者;
(三)过敏体质,或已知对该药处方组成成分过敏者;
(四)根据研究者的判断,具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变,如工作环境经常变动等易造成失访的情况。
四、病例剔除标准
(一)受试者不配合;
(二)未按规定用药,无法判断疗效,或资料不全等影响疗效;
(三)受试者依从性差,未完成随访;或因其他原因退出,未完成观察指标者。
五、病例退出标准
(一)试验期间受试者病情持续恶化,有可能发生危险事件,根据医生判断应该停止临床试验者,即中止该病例临床试验。
(二)受试者在试验过程中发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化,可能不适宜继续接受试验。
(三)发生不良事件或严重不良事件的受试者。
(四)受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验,向主管医生提出中止临床试验的要求,可以中止该病例临床试验。
六、中医治疗方法
(一)方法1:
行气祛瘀,通腑泄热法
固定组方:
牡丹皮15g桃仁12g冬瓜仁15g芒硝12g(烊化)红藤12g乳香10g没药10g二花15g连翘15g地丁12g甘草2og
5剂水煎服,每日一剂,一日两次。
(二)方法2:
通腑泄热,解毒透脓
固定组方:
大黄7g(后下)牡丹皮15g桃仁12g冬瓜仁15g芒硝12g(烊化)红藤12g乳香10g没药10g二花15g连翘15g地丁12g甘草2og败酱草12g天花粉15g
5剂水煎,每日一剂,一日两次。
七、临床效果及疗效评价方法
(一)临床效果:
中药治疗能在3天内使体温恢复正常;5天内有效缓解切口红肿疼痛;3天内使白细胞、中性粒细胞趋向正常。
避免了脓毒血症的发生,降低了手术切口感染、肠粘连率。
(二)疗效评价方法:
参考:
国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T0012.2-94)
局部症状、体征:
切口红、肿、痛;
全身症状:
体温;
实验室检查:
血常规;
B超检查:
阑尾残端成脓及周围肠粘连情况。
(三)观察时点:
1、症状体征:
治疗前、治疗第3天、第5天、第6天各记录症状、体征等基本情况;
2、客观指标:
(1)血常规:
治疗前、治疗第3天、第5天各检查一次;
(2)腹部彩超:
在治疗前、治疗第6天各检查一次。
如合并切口感染化脓需彻底引流。
(3)疗效评价标准(详见表1):
①计算治疗前后积分改善率:
疗效指数(n)=(治疗前总积分—治疗后总积分)/治疗前总积分×100%
②疗效判断标准:
综合疗效评定(参照《中医病症诊断和疗效标准》国家中医药管理局颁布(ZY/T0012.2.-94))
1.治愈:
症状及体征全部消失,血象正常。
2.好转:
症状和体征减轻。
3.未愈:
症状和体征加重,出现并发症。
积分疗效判定
治愈:
疗效指数≥90%;
显效:
疗效指数70%~89%;
有效:
疗效指数30%~69%
无效:
疗效指数<30%
表1:
肠痈症状体征量化积分表
症状
体征
分级标准
计分
初
1
2
3
切口
皮肤
发红
□0级:
无皮肤发红——0分
□1级:
红肿范围<3cm——3分
□2级:
红肿范围3~6cm——6分
□3级:
红肿范围>6cm——9分
切口
疼痛
□0级:
无疼痛——0分
□1级:
触压痛,无自发痛——3分
□2级:
自发痛,呈阵发性——6分
□3级:
自发痛,呈持续性——9分
体温
□0级:
37.3℃以下——0分
□1级:
37.3℃-39℃——2分
□2级:
39℃以上——2分
白细胞计数
□0级:
WBC<10×109/L——0分
□1级:
WBC:
10-12×109/L——2分
□2级:
WBC>12×109/L——4分
中性粒细胞计数
□0级:
N%<70%——0分
□1级:
N%:
70-80%——2分
□2级:
N%>80%——4分
总积分
/
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