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胸腔穿刺术题库
胸膜腔穿刺术
胸腔穿刺术一般指胸膜腔穿刺术
胸膜腔穿刺术(thoracentesis),简称胸穿,是指对有胸腔
积液(或气胸)的患者,为了诊疗和治疗疾病的需要而经过
胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
1胸膜腔穿刺术主要作用
①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测
和细菌学检测,明确积液的性质,找寻惹起积液的病因;
②抽出胸膜腔的积液和积气,减少液体随和体对肺组织的
压迫,使肺组织复张,缓解病人的呼吸困难等症状;
③抽吸胸膜腔的脓液,进行胸腔冲刷,治疗脓胸;
④胸膜腔给药,可胸腔注人抗生素或许抗癌药物。
2适应症
1、诊疗性:
原由未明的胸腔积液,可作诊疗性穿刺,作胸
水涂片、培育、细胞学和生化学检查以明确病因,并可检查
肺部状况。
2、治疗性:
经过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或两侧胸
腔大批积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状;向胸腔内
注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等)。
3禁忌证
1﹒体质虚弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能阻碍,严重出血偏向,患者在未纠正前不宜穿
刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者,穿刺可惹起感染扩散,不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或邻近有感染。
4术前准备
1.认识、熟习病人病情。
2.与病人家眷讲话,交代检查目的、大概过程、可能出现
的并发症等,并署名。
3.器材准备:
胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮
肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布
及胶布。
5操作步骤
体位
患者取坐位面向背椅,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。
不可以起床患者可取半坐位,患者前臂上举抱于枕部。
选择穿刺点
选在胸部叩诊实音最显然部位进行,胸液许多时一般常取肩
胛线或腋后线第7-8肋间;有时也选腋中线第6-7肋间或腋
前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可联合X线或超声检查
确立,穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其余标志笔在皮
肤上标志。
操作程序
(1)惯例消毒皮肤:
以穿刺点为中心进行消毒,直径15厘米左右,两次。
(2)翻开一次性使用胸腔穿刺包,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾,检查胸腔穿刺包内物件,注意胸穿针与抽液用注射器连结后检查能否畅达,同时检查能否有漏气状况。
(3)助手辅助检查并翻开2%利多卡因安瓶,术者以5ml,
注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。
如穿刺点为肩胛线或腋后线,肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针,如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。
(4)将胸穿针与抽液用注射器连结,并封闭二者之间的开关保证闭合密切不漏气。
术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤,另一只手持穿刺针沿麻醉处慢慢刺入,当针锋抵挡感突感消逝时,翻开开关使其与胸腔相通,进行抽液。
助手用止血钳(或胸穿包的备用钳)辅助固定穿刺针,以防刺入过深损害肺组织。
注射器抽满后,封闭开关(有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计,也能够不封闭开关,视详细状况而定)排出液体至引流袋内,记数抽液量。
(5)抽液结束拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍使劲压迫片晌,用胶布固定。
6术后办理
1.术后嘱病人卧位或半卧位歇息半小时,测血压并察看有
无病情变化。
2.依据临床需要填写查验单,分送标本。
3.洁净器材及操作场所。
4.做好穿刺记录。
7注意事项
1.操作前应向患者说明穿刺眼的,除去顾忌,同时签好知
情赞同书;对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮10mg,
或可待因0.03g以冷静止痛。
2.操作中应亲密察看患者的反响,若有患者头晕、面色苍
白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反响;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立刻停止抽
液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其余对症办理。
3.一次抽液不该过多、过快。
诊疗性抽液,50-100ml即可。
减压抽液,初次不超出600ml,此后每次不超出1000ml。
如
为脓胸,每次尽量抽尽,疑有化脓性感染时,助手用无菌试
管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培育及药敏试验。
检查瘤细胞,起码需要100ml,并应立刻送检,免得细胞自溶。
4.严格无菌操作,操作中要一直保持胸膜负压,防备空气进入胸腔。
5.应防止在第9肋间以下穿刺,免得穿透膈肌损害腹腔脏
器。
6.操作前、后丈量患者生命体征,操作后嘱患者卧位歇息
30分钟。
7.关于恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药物或硬化剂引发化学性胸膜炎,促进脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防备胸
液从头聚集。
详细操作:
于抽液500-1200ml后,将药物(如
米诺环素500mg)加生理盐水20-30稀释后注入。
推入药物后回抽胸液,再推入,频频2-3次后,嘱病人卧床2-4小时,其实不停变换体位,使药物在胸腔内平均涂布。
如注入之药物
刺激性强,可致胸痛,应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。
8并发症和办理原则气胸
胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%~20%。
产生原由一种为气体从外界进入,如接头漏气、改换穿刺针或三通活栓使用不妥。
这类状况一般不需办理,预后优秀。
另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。
无症状者应严实察看,摄片随访。
若有症状,则需行胸腔闭式引流术。
出血,血胸
穿刺针刺伤可惹起肺内、胸腔内或胸壁出血。
少许出血常见于胸壁皮下出血,一般无需办理。
如损害肋间动脉可惹起较
大批出血,形成胸膜腔积血,需立刻止血,抽出胸腔内积血。
肺损害可惹起咯血,小量咯血可自止,较严重者按咯血惯例办理。
膈肌损害,肝脏等腹腔脏器损害
穿刺部位过低可惹起膈肌损害,肝脏等腹腔脏器损害。
胸膜反响
部分患者穿刺过程中出现头昏、面无人色、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏倒等症状,称为胸膜反响。
常见于精神
紧张患者,为血管迷走神经反射加强所致。
此时应停止穿刺,
嘱患者平卧、吸氧,必需时皮下注射肾上腺素0.5mg。
胸腔内感染
是一种严重的并发症,主要见于频频多次胸腔穿刺者。
为操作者无菌观点不强,操作过程中惹起胸膜腔感染所致。
一旦
发生应浑身使用抗菌药物,并进行胸腔局部办理,形成脓胸者应行胸腔闭式引流术,必需时外科办理。
复张性肺水肿
常见于较长时间胸腔积液者经大批抽液或气胸患者。
因为抽
气过快,肺组织迅速复张惹起单侧肺水肿,患者出现不一样程度的低氧血症和低血压。
大多发生于肺复张后马上或1小时
内,一般不超出24小时。
患者表现为强烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、浮躁、心悸等,既而出现咳大批白色或粉红色泡沫痰,
有时伴发热、恶心及呕吐,甚至出现休克及昏倒。
办理举措
包含纠正低氧血症,稳固血流动力学,必需时赐予机械通气。
9胸腔穿刺术安全引导
(1)穿刺前:
认识患者的心理状态,向患者讲明穿刺的目的,介绍操作方法,交待注意事项,除去患者的思想顾忌。
关于精神紧张的患者,经过说服、示范、引诱等方法,赐予精神宽慰,除去紧张、惧怕心理,与患者和蔼谈话,鼓舞患者深呼吸,让患者学会放松;辅助患者取舒坦坐位或高枕侧卧位,
防止患者看得手术器材和胸液,转移其注意力[1]。
(2)穿刺中:
胸穿时咳嗽易惹起肺膨胀,穿刺针易损害肺组织,嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话,必需时以手表示通知手术医生,患者欲咳嗽时即喝凉开水,可缓解咳嗽,咳嗽前将针退至皮下,强烈咳嗽者应拔针停止操作。
胸
穿术中,应亲密察看患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化,防患者过分紧张,出现休克、呼吸困难等症状;亲密察看患者有无头晕、心悸、胸闷、面无人色、出汗,刺激性干咳,
甚至晕倒等胸膜反响。
假如患者有上述症状时立刻停抽液,拔出穿刺针,用无菌纱布按压穿刺部位,并辅助患者平卧,
赐予低流量吸氧2-5L/min,必需时赐予心电监护。
血压降落休克表现者,遵医嘱赐予0.1%肾上腺素0.5mg皮下注射,并给于激素、补液等办理。
控制抽液、抽气速度,可防止发
生复张性肺水肿及低血压。
第一次抽气、抽液不要超出800~
1000ml(交通性、张力性气胸除外),抽液时间起码应控制
在1h之内。
对心功能较差的患者,初次抽气、抽液量宜更
小,600ml内更安全。
如患者在减压时期出现干咳、呛咳提
示为复张性肺水肿的初期征象,应立刻停止减压,一般不致
于发生复张性肺水肿和低血压。
一旦发生肺水肿,应立刻停
止操作,准备相应急救。
肺水肿患者应赐予酒精湿化吸氧,
遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。
实时治疗肺水肿,
防止加重原发病致使不测发生。
如考虑液体、气体许多时应
尽量作胸腔闭式引流术,以减少并发症的发生。
当活检针从
胸膜腔内拔出时,要立刻用一手拇指堵住活检孔,并按压
15min,有助于减少气胸的发生。
(3)穿刺后:
穿刺完成,辅助患者俯卧于病床,嘱其卧床休
息两小时左右,亲密察看患者的生命体征、胸部体征的变化,特别是体平和呼吸的变化,听取患者主诉,提早发现各样并
发症。
注意穿刺点有无渗血及液体漏出,患者若神情自如,
呼吸安稳,再指导其离床活动。
关于求中发生晕厥者术毕后,
应辅助患者卧床歇息并连续察看30min;关于胸穿术中发生低血压的患者,术后应连续赐予吸氧、补液治疗。
关于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损害的患者应在术后采纳相应
的治疗,护理,亲密察看患者的病情变化。
实时向患者通告穿刺结果,注意患者的思想、心态,主动关怀他们,鼓舞他们英勇地面对现实,适应生活,除去心理负担,以踊跃的心态治疗疾病,争取早日痊愈。
10方法改进
胸膜腔穿刺负压引流装置
关于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者,采
用传统胸膜腔穿刺方法,穿刺成功率不高,且简单出现并发
症。
有文件报导利用中心负压吸引装置,连续吸引,抽取真
空,自制真空瓶。
应用于胸膜腔穿刺术,获得较好临床成效
[2]。
使用方法:
①压吸引瓶一端接中心负压吸引,另一端接灭菌消毒的密
闭空玻璃瓶,调理负压不超出0.03—0.04mPa,连续吸引抽取真空,制作真空瓶。
②按传统胸腔穿刺术的准备工作,预约穿刺点皮肤惯例消毒局部麻醉。
③用手夹住橡皮管一端,另一端插人已制作成的真空瓶,此时橡皮管内呈负压。
④按预约进针方向迟缓进针,当呈负压的瘪橡皮管忽然复张并有液体或气体流入真空瓶,说明针尖已进入胸膜腔,即可停止进针,固定好穿刺针即可。
原理主假如利用中心负压连续吸引,抽取真空,使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空(负压)状态。
而当各样原由惹起的胸膜腔内积液时,其潜伏性空腔不复存在,腔内负压亦随之消逝,当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时,其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶,此指标可帮助判断穿刺针能否已进
入胸膜腔内,防止穿刺针过深惹起脏器的损害。
长处:
能够单人独立操作,节俭人力。
操作过程完整处于密
闭状态,不必用注射器频频抽吸,减少了胸膜腔污染的可能。
对判断胸穿针能否进入胸膜腔有一客观指标,战胜了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断,防止了穿刺针因进入过深致使脏器损害,提升了穿刺成功率和穿刺的安全性。
中心负
压调理一般不超出0.03—0.04mPa,负压适中,引流畅达,流速恒定,不良反响少。
套管针在胸膜腔穿刺术中的应用
方法:
用介人治疗用的套管针。
穿刺时,将套管针刺人胸膜
腔,拔出穿刺针,使套管留在胸膜腔内,而后经套管注药
或引流[3]。
应用套管针行胸膜腔穿刺术,特别安全靠谱。
当穿刺针进人
胸膜腔后,拔出针,套管留在胸膜腔内,有较大范围的移
动。
特别合适胸水少、地点低,离腼肌、肝脏等脏器近的患
者。
本法成功率高,可减少副损害给患者带来的难过,值得
临床推行。
引流管在胸膜腔穿刺术中的应用
改进方法为:
把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮
管)直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的
压力差(流体静压)直接引流。
为防备外界空气进入胸膜腔,
引流管要曲折成“U”字型,以密闭引流管。
引流出的积液,
要直接引流到有刻度的容器内
以正确判断引流液量[4]。
中心静脉导管的应用
用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺[5-6]
,抽到胸
腔积液后,将导丝经穿刺针导入胸腔,拔出穿刺针,把中心
静脉导管沿导丝送入胸腔约
250px,抽出导丝,接注射器抽
液,确认引流畅达后用贴膜固定于胸壁,外端经胶管与引流
袋相接,在患者可耐受状况下,让胸液自然流出,初次引流
不大于1000ml,夹管,第
2天再引流;直至
24小时无胸液
流出。
此方法操作的难度不大,便于掌握,穿刺后进入体腔
的中心静脉导管质地特别柔嫩,进入体腔较长,中心静脉导
管较细,创伤小,不需要缝针,固定坚固,患者难过少,无
后遗症,患者易于接受。
与静脉留置针对比不会零落或歪曲,
不受体位的限制,针芯较粗,引流较畅达;并且因为输血器
和引流袋的管路较长,患者活动方便。
也防止了从前长金属
针头易误伤脏器的危险,在气胸患者当肺内气体清除后肺部
复张,导管还可随复张的肺被顶到肺尖部,负气体连续排出。
操作时间较短,易于固定,值得注意的是,对固执的结核性及恶性胸腔积液患者采纳该法可连续引流积液的同时,亦可注入抗结核药物或化疗药物,操作方便。
可依据患者的状况随时调理放液的速度和注药后封闭开关。
保持药物在体腔内一准时间,有益于药物发挥其作用,同时还能够随时察看引流液的颜色、性质和量。
但中心静脉导管置入胸腔后没法控
制其在胸腔内的地点,对充分引流造成了必定的限制。
中心
静脉导管引流技术不单“微创”,并且拥有可留置、频频引
流或注药、不易折断或堵塞等长处,虽耗材的价钱较昂贵,
但资料根源充分,值得倡导使用。
值得一提的是,如胸腔积
液性质黏稠或为脓液时,使用细针或细导管易堵塞,应尽早
搁置10-14F胸腔导管行水封瓶行闭式引流,并可胸腔内注
入抗生素及用0.9%氯化钠溶液冲刷导管防备拥塞,排尽脓
液,促进肺早日复张。
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