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减肥服务协议书
减肥服务协议书
甲方:
乙方:
协议签订地:
湖南省长沙市芙蓉中路二段89号华天新城长城大厦7楼
甲乙双方为了更好的开展减肥瘦身活动,在乙方如实填写《健康调查表》(一、二)的
前提下,经甲乙双方协调一致,签订本协议,以资双方共同遵守。
第一条服务内容
乙方自愿接受甲方的瘦身服务,瘦身服务以天为一个疗程,根据乙方现有体重
(斤)甲方承诺为乙方减斤,若连续接受一个疗程服务,甲方可使乙
方达到约定体重。
第二条服务期限
本协议的服务期限自年月日至年月日,如遇特
殊情况,经甲乙双方协商一致可适当延长或缩短服务期限。
第三条服务费用
在本协议签订时,乙方一次性支付甲方服务费人民币元,甲方同时为乙
方开办一张“减肥服务卡”,乙方可凭借此卡接受疗程的减肥服务。
第四条甲方权利与义务
1、根据本协议的约定为乙方提供相应的减肥服务。
2、服务过程中,甲方有权根据乙方的特点为乙方制定减肥方案,有权向乙方提出合理
化建议。
3、甲方有权对乙方的身体各项指标进行测量,并进行记录,乙方应当予以配合,并在
相应结果上签字确认。
第五条乙方权利与义务
1、乙方有权根据本协议的约定,凭卡接受甲方的服务。
2、乙方应真实、准确的填写《健康调查表》,不得隐瞒、遗漏或填写虚假信息。
3、乙方应根据自身的身体状况向甲方及时反馈相关信息,为甲方的减肥方案提供相应依据。
4、乙方应按减肥方案的要求接受甲方的服务,禁止中途停止或断续完成服务疗程。
5、甲方向乙方发放的服务卡,只限乙方一人使用,乙方不得中途换人,不得将卡转让给第三者。
6、乙方在接受甲方减肥服务期间,禁止使用任何减肥药品或采取其他减肥方法,未经甲方同意禁止食用保健品及营养食品。
7、为确保减肥效果,乙方在接受服务期间应严格按照甲方制定的减肥方案执行。
第六条违约责任
1、如乙方完全按照甲方的减肥方案和操作流程接受服务,甲方承诺为乙方减肥
—斤,若疗程已满未达到承诺斤数,每少一斤退100元,少于承诺斤数一半以下的全额退款。
乙方瘦身服务结束后,若出现小幅度体重偏差(1—3斤内),属正常自身调整状况,乙
方应定期到甲方处接受免费复查服务。
2、如因乙方违反本协议第五条2—7项的约定,没有达到应有的减肥效果,属乙方违约,甲方不承担任何责任,并且不退还服务费用。
第七条合同解除
1、乙方在接受减肥服务过程中,如突发疾病,不适合继续减肥的,可凭县级以上医院的诊断证明向甲方提出解除合同,甲方应退还乙方没有消费的剩余费用。
具体计算方法为:
。
2、如乙方没有真实填写《健康调查表》,甲方在服务过程中发现乙方有不适合减肥因素的,为保证乙方健康,甲方有权解除合同,并且不退还乙方的服务费用。
3、乙方在减肥过程中如身体出现以下状况,属正常现象,乙方不得因此要求解除合同并退还服务费用。
正常的反应为:
第八条争议解决
如因本协议或与本协议相关事宜产生争议,甲方双方应友好协商解决,协商不成由本协
议签订地人民法院管辖。
第九条其他
本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签章之日起生效。
甲方:
乙方:
年月日年月日
附:
1、健康调查表
(一)
2、健康调查表
(二)
3、瘦身顾客咨询表
4、瘦身期间体重变化表5、瘦身前后身体尺寸对照表
健康调查表
(一)
姓名
性别
身高
体重
血压
脂肪含量
联系电话
工作单位
住址
身体方面
您是否有心脏方面的疾病?
是
否
您是否有晕厥的历史?
您是否有家庭遗传病史?
您是否有肠胃病?
您是否有咼血压?
现在血压多少?
您是否有糖尿病?
•--
您是否有低血糖?
您是否有溃疡性结肠炎?
您是否出现过其他的严重疾病?
(如内脏出血)
您是否有生育过?
生育几胎?
您在一年内是否服用或注射过抗生素和激素类药品?
您是否分泌正常?
(包括排汗)
您现在是否在服用避孕药?
您是否月经正常?
月经周期为多少天?
您几岁开始肥胖?
肥胖最高多少斤?
肥胖类型
肌肉型()浮肉型()脂肪囤积型()水肿型()局部型()
肥胖原因
饮食过量()错误进食方式()内分泌失调()
压力()肥胖生活环境()运动不足()
药物性()基础代谢率下降()原因不明()
体质属性:
超重()偏重()正常()偏
瘦()
您身体方面还有那些需要说明的?
健康调查表
(二)
饮
食方面
您是否爱吃蔬菜?
是
您是否爱吃水果?
是
您是否爱吃甜食?
是
您是否经常暴饮暴食?
是
您是否爱喝水?
每天大约喝多少?
是
您是否饮酒?
白酒、红酒或啤酒?
每天大概饮多少?
是
您是否早餐正常?
时间、食物内容?
是
您是否中餐正常?
时间、食物内容?
是
您是否晚餐正常?
时间、食物内容?
•
是
生
活
方面
您感到工作轻松还是紧张?
答:
您对生活感到有压力吗?
答:
您的睡眠质量如何?
答:
您每天睡几个小时?
答:
您是否有睡懒觉的习惯?
答:
您平时坐的时间长还是站的时间长?
答:
您爱运动吗?
您曾做过那些运动?
答:
您每天运动的时间有多长?
答:
您是否能坚持运动?
运动时出汗多吗?
答:
曾试过那些方法减重?
什么时候?
效果如何?
答:
您最重时的体重您最轻时的体重
我已经仔细填完申请表的各项内容,所填的个人资料是真实和准确的,我是在身体健康的状况参加减重计划的
客签名:
期:
瘦身顾客咨询表
姓名
性别
年龄
身高
体重
脂肪率
BMI体格指数
基础代谢率
血压
工作单位
联系电话
地址
你做过什么减肥项目?
答:
用过什么减肥产品?
答:
减肥史有多长?
答:
肥胖类型:
肌肉型()浮肉型()脂肪囤积型()水肿型()局部型()肥胖原因:
饮食过量()错误进食方式(
环境()
)药物性()
)内分泌失调()压力()肥胖生活
基础代谢率下降()原因不明()
体质属性:
超重()
偏重()正常()
偏瘦()
瘦身期间体重变化表
日期
体重
按摩时间
饮食搭配情况
顾客护理后状况
顾客签字
美体师
瘦身前后身体尺寸对照表
瘦身疗程起始日期:
年月日
体态判断
建议疗程
瘦身刖
体重
腰围
脐上:
臀围(寸)
脐中:
脐下:
手臂
左:
大腿
左:
小腿
左:
右:
右:
右:
瘦身疗程结束日期:
年月日
体态判断
建议疗程
瘦
身
后
体重
(kg)
腰围
(寸)
脐上:
臀部
(寸)
脐中:
脐下:
手臂
左:
大腿
左:
小腿
左:
右:
右:
右:
顾客对瘦身疗程的总体评价:
项目
满意
一般
不满意
备注:
服务
效果
顾客签名:
美体师:
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