核心制度存在不足及改进.docx

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核心制度存在不足及改进

关于医疗核心制度学习整改方案

我科组织全科人员认真学习<<医疗核心制度>>,,针对问题举一反三,并对问题按要求,及时进行了整改,现对学习.执行及整改的情况汇报如下:

一:

首诊医师负责制度

1.首诊医师不得推诿病人.

2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写,会诊前完成必要的处置.

3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.

4.门诊必须主治医师以上医生坐诊,每天病区保证一名主治医师白班.

执行:

每周抽查住院病历,观察住院首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,。

自查:

各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊.

处理:

充实临床医师,注意培养医师技能,争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作,保证联系通畅,如住院医师不能处理的病人,能够及时联系到上级医师.

二.三级医师查房制度:

1.主治医师每日查房一次,在7:

30分交完班后立即进行.

2.新入院病人,值班医生应立即处理,住院医生在病人入院后立即查看病人,主治医师在病人入院24小时内查看病人,并提出指导性意见.

3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房.

4.住院医师对所管患者实行24小时负责,实行早晚查房.

5.主任,副主任医师每周至少查房一次.

执行:

要求各级医师明确自己的工作,通过不定期抽查病历查房录,了解上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知本人,要求尽职尽责.

自查:

大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浮浅的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.

处理:

从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不仅对病人负责,处理到位,避免医患纠纷,同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定,如:

管床医重除夜班当天外,每日来院查房,尤其解决自己分管病人的相关问题.

三.会诊制度:

1.如需申请会诊,要求会诊单填写完整.目的明确,顺序准确.

2.急会诊时及时到位.

3.会诊记录书写格式及内容符合要求.

4.院外会诊程序符合规定.

5.医师外出会诊符合相关规定.

执行:

抽查有会诊的病历,检查会诊记录内容,填写项目是否完整.会诊

前的准备检查是否完备.

自查:

会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师.

处理:

高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由听班医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量.

四:

疑难病例讨论制度

1.定期或不定期讨论复杂病例.

2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.

3.由主任或副主任医师主持讨论.

执行:

抽查疑难病历,如无讨论记录,处罚主管医师,有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.

自查:

大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显.记录不完备,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.

处理:

做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,观察讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的.

五:

医患沟通制度

1.门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情,认真仔细查体,合理开具相关检查单.

2.门诊医师须认真书写门诊病历.

3.患者入院时接诊医师须语言温和,举止大方,详细介绍入院细则.

4.患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况,主要治疗

措施,重要的检查目的及结果,患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.

5.出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.

执行:

不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。

询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。

检查结果及时通知责任医师。

自查：

责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。

部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。

处理：

加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。

对护士加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。

六：

分级护理制度

1.明确各级护理的适用范围。

2.知晓各级护理的要求。

执行：

每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。

对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。

关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。

自查：

医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

处理：

通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。

督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。

七：

危重病人抢救制度

1.危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。

2.不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。

3.医嘱执行必须认真、准确、及时。

各项文书及记录须及时全面、客观真实。

4.专门人员负责患者家属的沟通及解释。

并取得积极配合。

执行：

遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。

与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。

自查：

因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。

危重患者的抢救记录流于形式。

护理工作跟不上。

处理：

认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。

学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：

术前讨论制度

1.需进行手术患者术前需进行讨论。

2.科主任主持讨论会。

责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。

3.讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。

执行：

每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检

查项目是否合理、全面。

自查：

完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。

但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。

处理：

明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。

九：

死亡病例讨论制度：

1.凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。

2.如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。

3.如有争议或纠纷需及时上报。

4.做好患者家人的沟通工作。

执行：

随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。

是否能取得患者家人的理解。

自查：

能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。

由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。

处理：

请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。

认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。

十:

查对制度

1.医嘱查对,做到每班查对。

护士长每周参加总查对2次。

2.严格执行"三查七对"。

3.输血查对.

4.手术病人查对,.

执行:

观察医嘱执行情况,有无错输问题发生,有无差错事件,护士长负责主要监查工作,发现差错并记录在案,与工作质量挂钩.

自查:

护士在日常工作中能作到"三查七对",执行较满意,每天护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字.

处理:

加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人.

十一:

交接班制度

1.制定交接班记录本,记录内容完备.

2.安排好听班的上级医师,并保证随叫随到.

3.每班次间做好重点病人的交接工作.

执行:

定期查看交接班记录本,随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.

自查:

交接班记录本书写及时,但内容空洞,重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题,尤其是夜班下班后,与白班的交接,因白班有多名医师,对重点病人都认为是对别人交接的,造成重点病人白班无人管理的结果.

处理:

交班本记录内容要求重点突出,不流于形式.发现无内容交班者责令其改进,白班安排责任主治医师,负责白班工作的指导及安排.

十二:

医疗新技术,新项目准入管理制度

1.鼓励医务人员开展新技术,新项目.

2.技术引进需符合审批程序.

3.新技术及项目的开展需有保障措施.

4.对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励.

执行:

对于新技术的引进需充分评估医疗风险,并制定医疗风险防范措施.检查新技术是否符合卫生行政部门的批准.

自查:

本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准,并制定的风险防范计划,按步进展.逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先.

处理:

加强人员的培养,做好与医院领导的沟通,争取取得医院的支持.在技术上做到精益求精.

十三:

临床有血审核制度

1.输血申请,审批符合规范.

2.受血者的采血,送血,检查,取血,输血符合规范.

3.严格执行查对制度.

4.告之及签署协议书,记录完备.

执行:

严格掌握输血指征,检查输血病历的协议书及记录是否完善.检查护理输血病例的采血,送血,检查,取血,输血是否符合规范,由护士长主要负责.

自查:

医师对于输血指征掌握较好,协议书签写完备.主要是采血,送检,取血及输血过程中存在问题,送检及取血一般由患者家人完成,其间有

不可控制的因素存在,因患者家人只是简单的送取,不会执行查验工作.

处理:

尽量要求护士完成输血过程中全部程序,送检及取血由护理人员完成.

十四:

手术分级管理制度

1.各级医师按照手术分级管理进行手术申请,审批,操作.

2.明确各位医师的手术级别,及具体的操作手术.

3.超范围手术需符合相应的申报及审批.

执行:

每月抽取5份病历,了解手术医生资质,专业.严禁超范围手术.发现者通知相应医师改正.

自查:

各级医师能够严格执行手术管理制度,主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情况发生.

处理:

制定具体的手术分级制度,使每位医师明确自己的手术范围.

十五病历书写制度

1.病历书写及时,首程入院后8小时内完成,入院记录24小时内完成.

2.病程完成及时,检查单完整.

3.病历完整,手术记录,麻醉记录,会诊记录等均记录详细保存.

执行:

每周二上午检查病历,发现错误记录在案,与医师的工作质量挂钩,通知责任医师及时改正.

自查:

我科医师完成病历基本及时,内容完整,主要问题是病程打印不及时,病程签名不及时,尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的内容填写不全.

处理:

成立病历质量管理小组,由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.