中医病历模板58086.docx
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中医病历模板58086
中医(中西医)内科病历书写范例
姓名:
胡×× 性别:
男 病案号:
29321
年龄:
45岁 婚况:
已婚 职业:
工人
出生地:
北京民族:
汉 国籍:
中国
家庭住址:
××区××街2号 邮政编码:
100700
入院时间:
1989年3月21日15时30分
病史采集时间:
1989年3月21日16时
病史陈述者:
患者本人
可靠程度:
可靠
发病节气:
春分后1天
问诊:
主诉:
发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。
现病史:
1989年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。
次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。
急查:
T38℃,WBC:
28900/mm3(2.8×1010/L),N:
97%,L:
3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史:
平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。
个人史:
出生于北京,曾去过广东、东北、苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可。
喜食辛辣,吸烟十余年,10支/日,少量饮酒。
婚育史:
25岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健。
过敏史:
否认过敏史。
家族史:
母亲年过七旬,尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊:
神色形态:
神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:
语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:
毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:
舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:
六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
头面五官颈项:
头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣。
咽部色泽红润,未见乳蛾。
项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬。
胸腹:
胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癥瘕痞块,无青筋暴露。
腰背四肢爪甲:
脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽。
前后二阴及排泄物:
无***肿大,无脱肛及痔瘘。
大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰。
体格检查:
T:
38℃ P:
92次/分 R:
26次/分 BP:
17.3/12kPa
神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
血常规:
RBC:
450万/mm3(4.5×1012/L) Hb:
14g% WBC:
29800/mm(2.98×1010/L) N:
97% L3%
尿常规:
正常
大便常规:
正常
胸部正位片:
右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要:
患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多。
咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结。
舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数。
辨证分析:
从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。
从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热。
发生于春季,则非冬温。
可考虑为风温或春温。
后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚。
咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热、咳、痰、口渴为主,故诊断为风温为宜。
患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚。
肺主宣发肃降,开窍于鼻,肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠。
痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛。
肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼,则见大便秘结,小便黄少。
舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象。
右寸浮为表邪未尽之征。
综观脉症,病位在肺、胃、大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点,本证则热、咳、痰、胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病、痰热蕴肺,兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据:
1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:
右中肺大片阴影。
入院诊断:
中医诊断:
风温
卫气同病,痰热蕴肺
西医诊断:
大叶性肺炎,右中肺
治则治法:
急则治其标,先以祛邪为主。
疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络。
方药:
1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴,每日1次。
2. 汤药:
以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g
煎服方法:
上方水500ml,煎30分钟,取汁300ml,分2次口服,日1剂。
辨证调护:
宜保暖、避风寒、忌生冷。
密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名:
x x x
住院医师签全名:
x x x
中医(中西医)病历书写范例
住院病历
姓名:
詹羊镇性别:
男 年龄:
5岁 民族:
汉 出生地:
广州新市
婚况:
未婚 职业:
/ 单位:
/邮政编码:
510407
常住地址:
广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号
入院时间:
2002年4月13日10时 病史采集时间:
2002年4月13日10时
病史陈述者:
患儿母亲 可靠程度:
基本可靠 发病节气:
清明后
主诉:
反复发热、咳嗽5天
现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:
无特殊气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无异常肿块。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock (-),Kernig(-)。
实验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史:
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征:
发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%,胸片示:
双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断:
咳嗽
风热型
西医诊断:
急性支气管炎
实习医师:
住院医师:
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:
xxx性别:
女
年龄:
45岁婚姻:
已婚
民族:
汉族职业:
职员
籍贯:
北京住址:
北京市西城区胡同
入院日期:
2002,1,10病历采集日期:
2002,1,10
病史陈述者:
本人可靠程度:
可靠
主诉:
月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:
子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:
糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:
无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:
无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
循环系统:
无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.
消化系统:
无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.
泌尿系统:
无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.
内分泌系统:
无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:
无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
神经系统:
无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态:
无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.
个人史:
原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史:
13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.
家族史:
其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:
T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.
皮肤粘膜淋巴结:
颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官:
头颅:
发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼:
眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳:
听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻:
外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔:
口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.
颈部:
颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.
胸部:
胸廓:
两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.
肺脏:
视诊:
两侧呼吸运动对称.
触诊:
胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.
叩诊:
双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).
听诊:
双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏:
视诊:
心前区无隆起或凹陷.
触诊:
心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.
叩诊:
心浊音界如下
右(cm)肋间 左(cm)
2 II 2
3 III 3.5
3 IV 5
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
听诊:
心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:
(-)
腹部:
视诊:
腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
触诊:
腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.
叩诊:
腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).
听诊:
肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.
脊柱四肢:
弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.
神经系统:
腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).
妇科检查:
外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.
化验及辅助检查:
血常规:
WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:
B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:
APTT比值:
1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:
7.34mmol/L(↑);宫颈防癌涂片正常.心电图示:
T:
V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:
窦性心率,T波改变;胸片:
双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:
宫内节育器,子宫多发肌瘤.
病历摘要:
患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:
BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).
初步诊断:
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签名------
首次病程记录
一,病例特点:
中年女性,慢性发病.
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.
体检:
BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).
超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).
二.诊断与鉴别诊断:
宫多发肌瘤:
患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:
患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.
妊娠子宫:
患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.
卵巢肿瘤:
卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器:
患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.
高血压病:
患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg,故该诊断成立.
糖尿病:
患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.
三,检查计划:
1,完善术前化验,复查血色素,血糖.
2,监测血压变化.
3,彩超.
4,治疗计划:
1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.
2,择期行全子宫切除术.
3,计划住院日期:
10天.
请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.
签名:
上级医师/主管住院医师
二.异位妊娠住院志
姓名:
XXX性别:
女年龄:
25岁职业:
职员
入院日期:
2001-11-12
主诉:
停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.
现病史:
患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:
内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:
宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:
宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.
既往史:
96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.
个人史:
原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.
月经婚育史:
12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.
家族史:
家族中无遗传性疾病及传染病史.
体检:
T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg
一
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