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质量监督档案填写样表

附件二档案编号：

潍坊市**

建设工程质量监督档案

（样表）

工程名称：

**********住宅楼

建设单位：

**********有限公司

勘察单位：

**********勘察有限公司

设计单位：

**********设计院

施工单位：

**********建设集团

监理单位：

**********监理有限公司

检测机构：

**********试验室

图审机构：

**********图审中心

监督单位：

**********监督站

项目监督工程师：

***审核：

***

监督注册编号：

****

保存年限：

15年10年5年

山东省建设工程质量监督总站制

*年*月*日

分类

序号

编号

页次

监督

注册

手续

1

建设工程质量监督注册申请表

LZJ01

4

2

工程概况表

LZJ02

6

3

建设单位质量责任制度报告表

LZJ03-01

7

4

勘察单位质量责任制度报告表

LZJ03-02

8

5

设计单位质量责任制度报告表

LZJ03-03

9

6

监理单位质量保证体系报告表

LZJ03-04

10

7

施工单位质量保证体系报告表

LZJ03-05

11

8

检测机构质量责任制度报告表

LZJ03-06

12

9

房屋建筑和市政基础设施工程见证

取样和送检人员资格审查表

LZJ04-01

13　

10

单位工程分包单位情况汇总表

LZJ04-02

14

11

各责任主体管理人员变动情况备案表

LZJ05

15　

12

建设工程质量监督注册登记表

LZJ06

16　

13

山东省建设工程质量监督登记证书

LZJ07/LZJ07-01

17~19　

监督

计划

14

建设工程质量监督计划

LZJ08-01

20　

15

建设工程质量监督计划（续）

LZJ08-02

21　

16

建设工程质量监督交底记录

LZJ09

22

监督巡查、检查资料

17

建设工程质量监督（巡查）记录

LZJ10

23　

18

地基基础（主体）结构工程质量

监督抽查记录表

LZJ10-01

24　

19

住宅工程质量通病防治检查表

LZJ10-02

25　

20

住宅工程质量分户验收抽查记录表

LZJ10-03

26　

21

混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表

LZJ11-01

27

22

钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、

现浇楼板厚度监督抽测记录表

LZJ11-02

28　

23

建设工程不良质量行为记录

LZJ12

29　

24

建设工程质量整改（隐患）通知书

LZJ13

30　

25

建设工程质量整改复查意见

LZJ14

31　

26

建设工程质量整改报告

LZJ15

32

分类

序号

编号

页次

监督巡查、检查资料

27

建设工程质量局部暂停施工通知书

LZJ16

33

28

建设工程复工申请表

LZJ17

34

29

建设工程质量复工通知书

LZJ18

35

30

建设工程质量事故报告

LZJ19

36

31

监督执法行政处罚建议书

LZJ20

37

竣工

验收

监督

资料

32

建设工程竣工验收监督通知书

LZJ21

38　

33

建设工程竣工验收人员组成名单

LZJ21-01

39　

34

工程竣工验收方案

LZJ21-02

40

35

建设工程竣工验收记录表

LZJ22/LZJ22-

01、02、03、04

41~45

36

建设工程竣工验收监督记录表

LZJ23

46　

37

工程质量控制资料检查记录

LZJ23-01、02、03

47~49　

38

重新申请竣工备案（组织竣工验收）

通知书

LZJ24

50

工程质量监督报告

39

建设工程质量监督报告

LZJ25

51　

40

工程概况及监督工作概况表

（一）

LZJ25-01

52

41

工程概况及监督工作概况表

（二）

LZJ25-02

53

42

工程概况及监督工作概况表（三）

LZJ25-03

54

43

工程概况及监督工作概况表（四）

LZJ25-04

55

44

备考表

LZJ26

56

其他

资料

45

其他与监督工作相关的图片、影音、

文字等重要文件资料

备注

LZJ01

建设工程质量监督

注册申请表

工程名称****住宅楼

监督注册编号****

注册日期****

山东省建设工程质量监督总站监制

填写说明

1、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工

程质量监督注册时填写，是工程资料的重要组成部分。

二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份。

三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全，对于工程未涉及的子项应填写“无”。

四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级和证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。

五、本表填写完毕后，还应同时提交以下资料：

1、工程规划许可证；2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；4、施工图设计文件及审查报告、合格书；5、工程地质勘察报告；6、其他规定需要的文件资料。

六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明。

七、监督注册编号由监督机构统一组织填写。

LZJ02

工

程

概

况

工程名称

****住宅楼

工程地点

***路***街

预算造价

**万元

工程类别

□1.新建；□２.扩建；□３.改建；

□４.装修；口5.其他

建筑面积

**㎡

结构类型

框架

基础类型

独立柱基础

层数

5

计划开工时间

*年*月*日

计划竣工时间

*年*月*日

办理监督手续时工程形象进度

***

施工

单位

单位全称

****建设集团

资质等级

一级

项目经理

**

资格级别证书编号

**

联系

电话

**

监理单位

单位全称

****监理有限公司

资质等级

甲级

总监理工程师

**

资格级别证书编号

**

联系

电话

**

勘察单位

单位全称

****勘察有限公司

资质等级

乙级

项目负

责人

**

资格级别证书编号

**

联系

电话

**

设计

单位

单位全称

****设计院

资质等级

甲级

项目负

责人

**

资格级别证书编号

**

联系

电话

**

检测

单位

单位全称

****试验室

法人代表

**

联系

电话

**

建设单位：

（全称）****有限公司

地址：

****

法定代表人：

**联系电话：

**

项目负责人：

**联系电话：

**

建设单位（公章）

*年*月*日

工程概况表

LZJ03-01

建设单位质量责任制度报告表

工程名称

****住宅楼

建设单位

****有限公司

资质等级

证书编号

二级

**

法人代表

**

职务

姓名

资格级别

（或职称）

证书编号

联系方式

项目负

责人

**

高级工程师

**

**

项目技

术质量

负责人

**

高级工程师

**

**

见证员

**

**

**

**

质

量

责

任

制

度

1、严格遵守国家建设工程审批程序办理工程有关手续。

2、严格执行《建筑法》和《建设工程质量管理条例》的有关规定。

3、严格按照有关规范标准对工程进行监督、检查，保证工程顺利完成。

建设单位（公章）：

项目负责人：

***

*年*月*日

LZJ03-02

勘察单位质量责任制度报告表

工程名称

****住宅楼

勘察单位

****有限公司

资质等级

证书编号

**

法人代表

**

职务

姓名

资格级别

（或职称）

证书编号

联系方式

项目负责人

**

**

**

**

技术负责人

**

**

**

**

质

量

责

任

制

度

1、我院实行法人、总工、技术负责人、项目负责人为主的工程质量终身制。

2、对工程实行法人牵头，总工把关，技术负责人及项目负责人负责的管理制度。

3、严格执行国家现有规范《岩土工程勘察规范》GB50021-2001、《建筑地基基础设计规范》GB50007-2002、《建筑抗震设计规范》GB50011-2001等，并按规范严格施工。

4、工程实施过程中的未尽事宜由勘察单位项目负责人具体负责。

勘察单位（公章）：

项目负责人：

**

*年*月*日

LZJ03-03

设计单位质量责任制度报告表

工程名称

****住宅楼

设计单位

****有限公司

资质等级

证书编号

**

法人代表

**

职务

姓名

资格级别

（或职称）

证书编号

联系方式

项目设计

负责人

**

**

**

**

规划专业

设计负责人

**

**

**

**

建筑专业

设计负责人

**

**

**

**

结构专业

设计负责人

**

**

**

**

电气专业

设计负责人

**

**

**

**

给排水专业

设计负责人

**

**

**

**

暖通空调专业

设计负责人

**

**

**

**

（其他专业）

**

**

**

**

质

量

责

任

制

度

设计公司实行经理负责的质量责任制度，对本公司工作全面负责。

工程项目实行项目法人负责制，负责项目技术管理及组织协调。

建筑、结构专业实行专业负责制，设计人及专业负责人负责本专业设计质量。

其它各专业各设专业负责人，负责本专业的设计质量。

实行设计校审制度，校审人员各负校审责任。

各责任人应认真执行有关法律、法规、强制性标准及上级的有关规定，遵守《建筑工程质量管理条例》和《工程勘察设计管理条例》，遵守本单位的有关规章制度。

设计单位（公章）：

项目负责人：

**

*年*月*日

LZJ03-04

监理单位质量保证体系报告表

工程名称

****住宅楼

监理单位

****有限公司

资质等级

证书编号

甲级

**

法人代表

**

职务

姓名

资格级别

（或职称）

证书编号

联系方式

项目总监理

工程师

**

**

**

**

监理工程师

**

**

**

**

见证员

**

**

**

**

质

量

保

证

体

系

为了保证工程质量，实行项目总监负责制，成立专业监理工程师组成的监理班子，对工程关键工序、关键部位实行旁站式监理，建立质量检查制度，成立质量检查小组，对工程进行月检、季检、年检，确保工程达到合同要求。

监理单位（公章）：

项目总监理工程师：

**

*年*月*日

LZJ03-05

施工单位质量保证体系报告表

工程名称

融智商务综合体3#楼

施工单位

高密市海建建筑工程有限公司

资质等级

证书编号

A2014037078501-3/2

法人代表

张波

职务

姓名

资格级别

（或职称）

证书编号

联系方式

项目经理

孙洪波

二级建造师

鲁207080802157

2352474

技术负

责人

李凤声

工程师

20760335

2352474

专职质

检员

官洪

助工

040301510

2352474

取样员

赵风香

资料员

0709234

2352474

质

量

保

证

体

系

情

况

公司建立以经理为首的质量保证体系，定质量目标计划，依据公司质量责任制逐层落实。

技术经理对经理负责，项目经理及项目技术负责人对技术经理负责，项目质检员、技术员对项目技术负责人负责，各工种、各班组负责人对项目技术员与质检员负责。

施工单位（公章）：

项目经理：

年月日

LZJ03-06

检测机构质量责任制度报告表

工程名称

****住宅楼

检测机构

****试验室

资质等级

证书编号

**

法人代表

**

计量认证

证书编号

**

职务

姓名

资格级别

（或职称）

证书编号

联系方式

技术负

责人

**

**

**

**

质

量

责

任

制

度

质量检测有限公司，对于质量评价的检验报告，以检测数据为唯一的依据，以国家标准和有关地方法律法规为衡量标准，保证检测结果的准确、科学、公正，确保检验报告的准确率控制在99%以上。

为实现已制定的质量方针和质量目标，公司严格质量责任制，明确与质量活动有关的部门和人员职责，对违背《质量手册》《程序文件》和有关规、章制度，并对检测质量产生不良影响的行为，均要追究质量责任。

设置了与检验工作相适应的管理机构和试验部门，配备与检验工作相适应的经过培训、考核合格的各级专业技术人员和检定合格的检验仪器设备，并保证各项检验工作严格按法定的检验技术标准检验。

对于上述各条，本公司接受上级有关部门社会各界的监督。

检测机构（公章）：

**

技术负责人：

**

*年*月*日

LZJ04-01

房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员

工程名称

融智商务综合体3#楼

建筑面积

23353.15m2

结构形式

剪力墙

层数

地下一层地上八层

建设单位

高密城嘉融智建设有限公司

施工单位

高密市海建建筑工程有限公司

监理单位

山东智汇工程项目管理有限公司

检测机构

高密市宏信建设工程质量检测有限公司

资质等级

证书编号

计量认证证书编号

施工单位

取样人员

姓名

职称

上岗证编号

项目负责人签字:

（公章）

赵风香

资料员

0709234

建设（监理）单位

见证人员

姓名

职称

上岗证编号

项目负责人（总监）

签字:

（公章）

鹿云惠

见证取样员

监督机构审查情况

见证取样和送检人员具备上岗资格

项目质量监督工程师:

年月日

备注

资格审查表

注：

本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份。

LZJ04-02

单位工程分包单位情况汇总表

工程名称

****住宅楼

开工日期

**

建设单位

****有限公司

监理单位

****有限公司

勘察单位

****有限公司

设计单位

****有限公司

施工单位

****有限公司

工程概况

框架五层

序号

分包工程

名称

分包单位

名称

项目

负责人

分包资格

施工质量

控制资料

结论

1

玻璃幕墙

****公司

**

具备

齐全

同意

2

3

4

5

6

7

8

9

检查结论：

分包单位具备分包资质，施工质量控制资料齐全，同意分包。

施工单位（总包）负责人：

**总监理工程师：

**

建设单位项目负责人：

**

说明：

1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；

2、施工质量控制资料包括质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或

成品检测报告及其它。

LZJ05

各责任主体管理人员变动情况备案表

工程名称：

****

人员变动单位名称：

（盖章）****

人员变动单位

资质证书编号

**

填报时间

**

变动前

人员姓名

**

职务

**

资格级别

证书编号

**

人员变动原因

**

以下为变动后人员信息

变动后

人员姓名

**

职务

**

联系电话

**

资格级别

证书编号

**

工程建设单位意见

变动人员符合职业资格要求，同意

单位（盖章）

*年*月*日

上级主管部门意见

同意

单位（盖章）

*年*月*日

注：

本表由建设单位负责填写。

当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案。

LZJ06

建设工程质量监督注册登记表

工程名称

****住宅楼

建设单位

****有限公司

监督注册编号

**

分配科室

**

提交资料审查情况

审查项目

编号

资料审查情况

备注

注册申请表

**

符合要求

工程规划许可证

**

符合要求

施工中标通知书

**

符合要求

施工合同

**

符合要求

施工单位资质证书

**

符合要求

项目经理资格证书

**

符合要求

监理中标通知书

**

符合要求

监理合同

**

符合要求

监理单位资质证书

**

符合要求

总监理工程师资格书

**

符合要求

施工图设计文件

审查意见及合格书

**

符合要求

其他文件资料

**

符合要求

审查意见：

资料基本齐全

质量监督机构（公章）：

审查人员（签字）：

**

*年*月*日

证书编号：

**

山东省建设工程

质量监督登记证书

（正本）

山东省建设工程质量监督总站监制

LZJ07

山东省建设工程质量监督登记证书

监督注册编号：

**

**有限公司：

经审核，你单位报监时提交的**住宅楼项目的文件和资料符合规定，同意办理工程质量监督手续，并依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定对其实施政府质量监督管理。

特发此证

发证单位

*年*月*日

LZJ07-01

建设单位

****有限公司

工程名称

****住宅楼

工程地点

****

建筑面积（m2）

**

造价（万元）

**

结构类型

**

层数

**

勘察单位

**

项目负责人

**

设计单位

**

项目负责人

**

施工单位

**

项目经理

**

监理单位

**

总监理工程师

**

图审机构

****图审中心

合同开工日期

**

合同竣工日期

**

备注

注意事项：

一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证。

二、未经发证单位许可，本证的各项内容不得变更。

三、建设行政主管部门可以对本证进行查验。

四、凡未取得此证擅自施工的属违法建设，将按《建设工程质量管理条例》的规定进行处罚。

五、本证书一式两份，正、副本各一份。

涂改、伪造本证，将依法追究法律责任。

LZJ08-01

**工程质量监督计划

工程名称

结构形式

建筑面积（m2）

层数

地下室

开工日期

竣工日期

结构

形式

层数

面积（m2）

**

**

**

**

砖墙

结构

混凝土结构

**

**

**

**

建设工程责任主体及有关机构

资质

项目负责人

建设（开发单位）

****有限公司

**

**

施工单位

****有限公司

**

**

监理单位

****有限公司

**

**

设计单位

****有限公司

**

**

勘察单位

****有限公司

**

**

检测机构

****有限公司

**

**

工程主要

特点

及

监督

重点

1、本工程基础为钢筋混凝土筏板基础，钢筋多、混凝土量大，对基础钢筋进行抽查。

2、主体为剪力墙结构，现浇混凝土构件数量多，对现浇梁板和剪力墙钢筋验收及重要部位和特殊节点部位隐蔽验收进行抽查。

3、装饰装修工程重点对样板间、样板墙及门窗安装等样板工程进行抽查。

外保温原材料实行两次见证取样，一次抽检。

4、对涉及结构安全和影响使用功能的关键部位进行现场监督检测。

5、抽查住宅工程分户验收执行情况。

6、对五大责任主体参加的基槽验收、基础验收、主体验收及竣工验收进行现场监督。

专项治理内容

1、地下防水工程

2、外墙保温工程

3、门窗安装工程

LZJ08-02

**工程质量监督计划（续）

监

督

内

容

（一）执行法律法规和工程建设强制性标准的情况；

（二）抽查涉及工程主体结构安全和主要使用功能的工程实体质量；

（三）抽查工程质量责任主体和质量检测等单位的工程质量行为；

（四）抽查主要建筑材料、建筑构配件的质量；

（五）对工程竣工验收进行监督，重点对验收的组织形式、程序等是否符合有关规定进行监督，对实体质量进行抽查；

监督

方式

以巡查为主，定点检查为辅

巡

查

安

排

地基与基础

不少于1次

主体结构

不少于1次每10层

装饰及安装工程

不少于1次

定点检查安排

地基与基础

按设计要求全部完成

主体结构

按设计要求全部完成

样板间

完成样板间所有工作内容（含安装）

竣前抽检

完成设计要求和合同约定全部内容

竣工验收

按设计要求和合同约定全部完成并符合竣工验收条件

监督人员

姓名

资格级别

（或职称）

专业

项目质量监督工程师

**

**

**

项目质量监督员

**

**

**

辅助监督人员

**

**

**

备注

制定人：

**制定时间：

*年*月*日审核人：

**

审批人：

**审批时间：

*年*月*日

LZJ09

建设工程质量监督交底记录

日期：

*年*月*日

工程名称

****

监督注册编号