咳嗽基层合理用药指南.docx

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咳嗽基层合理用药指南

咳嗽基层合理用药指南

一、概述

（一）定义

咳嗽是一种呼吸道常见症状，是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。

不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的就诊症状。

（二）诊断和鉴别诊断

咳嗽并不是一个疾病，可根据病史、症状（如咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等）、体格检查、辅助检查等，综合分析确定咳嗽的分类及其发病原因。

（三）疾病严重程度分层

咳嗽按病程划分，可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽为3~8周，慢性咳嗽>8周。

咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10ml作为湿咳的标准。

临床常根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：

一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。

咳嗽可由多种原因所致，治疗关键在于病因治疗。

二、药物治疗原则

（一）急性咳嗽的药物治疗

感冒、急性气管-支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽，往往以对症治疗为主。

首先，镇咳药使用须谨慎，在必要时可用于咳嗽剧烈者。

其次，对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。

第三，抗菌药物不作为常规使用[5]，若有明确感染征象，可考虑给予口服抗菌药物。

（二）亚急性咳嗽的药物治疗[6]

感染后咳嗽（PIC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）[7]等可引起亚急性咳嗽。

PIC常为自限性，多能自行缓解，但部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物，少部分细菌感染导致亚急性咳嗽，感染因素依旧存在，可能需要抗菌药物治疗。

CVA、EB、UACS的药物治疗可参考慢性咳嗽部分。

（三）慢性咳嗽的药物治疗

CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）可引起慢性咳嗽。

1．CVA是哮喘的一种特殊类型，治疗原则与哮喘相同，推荐使用吸入性糖皮质激素（ICS）或ICS联合长效β2受体激动剂的复方制剂（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等）[8]。

也可选用白三烯受体拮抗剂。

治疗时间8周以上，部分需要长期治疗。

如症状较重或对上述药物治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗。

具体药物治疗方案见《支气管哮喘基层合理用药指南》[9]。

2．UACS/鼻后滴流综合征（PNDS）治疗应依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定[10]。

对于非变应性鼻炎或普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（多数为复方制剂药物）；变应性鼻炎患者首选鼻吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药或白三烯受体拮抗剂；慢性鼻窦炎常由细菌感染引起，往往需要抗菌治疗，可联合鼻吸入糖皮质激素，也可局部应用减充血剂减轻鼻黏膜充血水肿，或生理盐水鼻腔冲洗、祛痰剂及黏液溶解剂等辅助治疗。

内科治疗效果不佳时建议转诊至专科医师，必要时手术治疗。

3．EB对糖皮质激素治疗反应良好，首选ICS治疗，持续应用8周以上，初始治疗的开始3~5d可联合口服泼尼松。

4．GERC首先需调整生活方式[11]。

治疗上可采用抑酸药（如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等）和促胃动力药（如莫沙必利），抑酸药疗程通常需要8周以上，建议餐前服用。

5．AC可予以糖皮质激素或抗组胺药治疗[8]。

如ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松，3~5d）。

咳嗽的药物治疗推荐见表1。

三、治疗药物[12-15]

（一）喷托维林

1．药品分类：

镇咳药。

2．用药目的：

用于各种原因引起的干咳。

3．禁忌证：

对喷托维林或其制剂辅料过敏者禁用。

4．不良反应：

偶有便秘、轻度头痛、头晕、嗜睡、口干、恶心、腹泻。

5．剂型和规格：

片剂，25mg/片。

6．用法和用量：

（1）成人：

口服，25mg/次、3~4次/d。

（2）5岁以上儿童：

口服，6.25~12.5mg/次、2~3次/d。

（3）特殊人群用药：

妊娠和哺乳期妇女用药经验不足，必须使用时，应在医生指导下使用。

7．药物代谢动力学：

药动学参数不详。

8．药物相互作用：

相互作用药物不详。

（二）可待因

1．药品分类：

镇咳药（本品按麻醉药品管理）。

2．用药目的：

用于较剧烈的频繁干咳时镇咳，如果痰量多并用祛痰药。

3．禁忌证：

对可待因或其制剂辅料过敏者禁用；妊娠期和哺乳期妇女禁用；18岁以下青少年、儿童禁用；多痰患者、已知为细胞色素P4502D6酶（CYP2D6）超快代谢者禁用。

4．不良反应：

多见心理变态或幻想、呼吸微弱、缓慢或不规则、心率异常等；少见呼吸抑制、惊厥、耳鸣、震颤、荨麻疹过敏反应、精神抑郁和肌肉僵直等；长期使用可引起依赖性：

鸡皮疙瘩、食欲缺乏、腹泻等；逾量时可出现头晕、嗜睡、不平静、精神错乱等。

5．剂型和规格：

磷酸可待因片，15mg/片、30mg/片。

6．用法和用量：

（1）18岁以上成人：

口服，15~30mg/次、30~90mg/d；极量为90mg/次、240mg/d。

（2）特殊人群用药：

老年患者及肝肾功能不全者用药尚不明确。

7．药物代谢动力学：

本药口服后易经胃肠道吸收，镇痛起效时间为30~45min，60~120min之间作用最强。

镇痛作用持续时间为4h，镇咳作用持续时间为4~6h。

血浆蛋白结合率约为25%，主要分布于肺、肝、肾和胰，易透过血-脑脊液屏障。

经肾排泄，主要以葡萄糖醛酸结合物形式。

半衰期为2.5~4.0h。

8．药物相互作用：

与抗胆碱药合用可加重便秘或尿潴留；与其他吗啡类药（如美沙酮）合用可增强中枢性呼吸抑制作用；与肌松药合用可增强呼吸抑制作用。

（三）右美沙芬

1．药品分类：

镇咳药。

2．用药目的：

用于各种原因引起的干咳。

3．禁忌证：

对氢溴酸右美沙芬及其辅料成分过敏者；妊娠3个月内妇女；哺乳期妇女；有精神病史、使用单胺氧化酶抑制剂停药未满2周的患者。

4．不良反应：

偶有头晕、轻度嗜睡、口干、食欲不振、恶心、便秘。

5．剂型和规格：

（1）氢溴酸右美沙芬片：

15mg/片。

（2）氢溴酸右美沙芬缓释片：

15mg/片、30mg/片。

（3）氢溴酸右美沙芬颗粒（按右美沙芬计）：

7.5mg/包、15mg/包。

（4）氢溴酸右美沙芬糖浆：

100ml∶150mg。

6．用法和用量：

（1）成人：

片剂、糖浆剂、颗粒剂，15~30mg/次、3~4次/d；缓释片剂，30mg/次、2次/d，不可掰碎服用。

（2）2岁以上儿童：

宜选用儿童剂型，如颗粒剂、糖浆剂、口服溶液，不同剂型的用法用量有差异，建议参照具体说明书给药。

一般推荐剂量为：

2~6岁儿童2.5~5.0mg/次，6~12岁儿童5~10mg/次，3~4次/d。

2岁以下小儿不宜使用。

（3）特殊人群用药：

妊娠3个月内和哺乳期间的妇女禁用；哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。

7．药物代谢动力学：

服药后30min起效，作用持续6h。

经肝脏代谢，经肾脏排泄。

8．药物相互作用：

不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药并用；不宜与乙醇及其他中枢神经系统抑制药物并用，因可增强对中枢的抑制作用。

（四）福尔可定

1．药品分类：

镇咳药。

2．用药目的：

用于各种原因引起的剧烈干咳。

3．禁忌证：

对福尔可定或其辅料成分过敏者、多痰患者禁用。

4．不良反应：

偶见恶心、嗜睡，可产生依赖性。

5．剂型和规格：

福尔可定片，5mg/片、10mg/片、15mg/片。

复方福尔可定口服溶液，每1ml含福尔可定1mg。

6．用法和用量：

（1）成人剧烈干咳：

5~15mg/次、3~4次/d，极量为60mg/d。

（2）儿童剧烈干咳：

可选用复方福尔可定口服溶液，2岁以下儿童，2.5ml/次、3~4次/d；2~6岁儿童，5.0ml/次、3~4次/d；6岁以上儿童及青少年，10.0ml/次、3~4次/d。

7．药物代谢动力学：

福尔可定口服吸收生物利用度约为40%，仅10%与血浆蛋白结合，代谢及消除缓慢，半衰期约为37h。

8．药物相互作用：

与中枢神经系统抑制药合用可增强本药对中枢神经系统的作用。

（五）那可丁

1．药品分类：

镇咳药。

2．用药目的：

用于各种原因引起的干咳。

3．禁忌证：

对那可丁或其制剂辅料过敏者；不建议痰多患者使用。

4．不良反应：

有时可见轻微头痛、嗜睡、恶心。

5．剂型和规格：

那可丁片，10mg/片；那可丁糖浆，0.3%。

6．用法和用量：

（1）成人：

片剂：

10~20mg/次、3次/d。

糖浆：

4~10ml/次、3~4次/d。

（2）特殊人群用药：

儿童、孕妇及哺乳期妇女不推荐使用；老年人用药尚不明确。

7．药物相互作用：

不宜与其他中枢兴奋药同用。

（六）氨溴索

1．药品分类：

祛痰药。

2．用药目的：

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3．禁忌证：

对盐酸氨溴索或其他配方成分过敏者禁用；妊娠3个月内妇女禁用。

4．不良反应及处理：

可能出现皮疹、恶心、胃部不适、食欲缺乏、腹痛、腹泻，均不常见。

如果发生，一般无需停药，给予对症处理。

5．剂型和规格：

该药物有多种制剂，如片剂、胶囊、分散片，30mg/片或30mg/粒；口服溶液剂，0.3g（100ml）、0.6g（100ml）。

6．用法和用量：

（1）成人及12岁以上儿童：

30~60mg/次、3次/d，饭后口服。

（2）儿童宜选用口服溶液剂，并根据不同年龄选择相应剂量。

（3）特殊人群用药：

老年患者可按推荐剂量服用；肝肾功能受损者应咨询医生后才可使用；妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。

7．药物代谢动力学：

口服后迅速被吸收，约1h血药浓度达峰值；组织分布较广，以肺、肝、肾分布较多；血浆蛋白结合率90%；血清半衰期约7h，主要从尿中排泄。

8．药物相互作用：

避免同服强力镇咳药；有研究显示与抗菌药物（如阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、强力霉素）同时服用，可使抗菌药物在肺组织浓度升高。

（七）乙酰半胱氨酸

1．药品分类：

祛痰药。

2．用药目的：

用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者。

3．禁忌证：

对乙酰半胱氨酸及其制剂辅料过敏者禁用；支气管哮喘或有支气管痉挛史的患者应慎用，只有在非常必要时方可于医生指导及密切监护下使用。

4．不良反应：

偶有过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛；可出现胃肠道刺激，如恶心、呕吐等。

雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液有可能造成支气管痉挛不良反应。

水溶液中有硫化氢的臭味，部分患者可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。

5．剂型和规格：

该药物有多种制剂。

片剂，0.2g/片、0.6g/片；胶囊，0.2g/粒；颗粒剂，0.1g/包、0.2g/包；泡腾片，0.6g/片；雾化吸入溶液，3ml∶0.3g/支。

6．用法和用量：

（1）成人：

0.2g/次、2~3次/d；若为泡腾片，0.6g/次、1~2次/d，用半杯温开水（≤40℃）溶解后服用。

（2）儿童：

宜用颗粒剂，0.1g/次、2~4次/d；雾化吸入溶液，0.1~0.3g（1~3ml）/次、1~2次/d。

（3）特殊人群用药：

老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；肝功能不全患者可能导致全身给药时血药浓度增高，应注意监测，必要时适当减量；妊娠期和哺乳期妇女只在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。

7．药物代谢动力学：

口服后吸收迅速，不同剂型达血浆峰浓度时间不等。

8．药物相互作用：

能增加金制剂的排泄；应避免与抗菌药物在同一溶液内混合服用；不可与酸性药物同服，否则可降低