第一章消化系统80分.docx
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第一章消化系统80分
第一章消化系统(80分)
第一节食管、胃、十二指肠疾病
一、胃食管反流病(2分)
【题眼】
反酸、烧心(典型症状)胃食管反流病
胸骨后疼痛、爱气、间歌性吞咽困难
胃食管反流病的考点
1.机制:
最主要机制为一过性下食管括约肌松弛(TLESR)(压力改变是核心)
粘(粘膜损伤、被攻击)
迟(胃排空延迟、责门失迟缓术后)
清(食管清酸能力下降)
括(食管下段括约肌松弛)
2.辅助检查①确诊用内镜。
表现:
食管粘膜破损。
②24小时食管H监测:
判断有无酸反流(酸反流)
③质子泵抑制剂试验性治疗,治疗有效则为本病。
3.并发症:
Barrett食管、食管狭窄、上消化道出血。
Barrett食管(重要):
属于癌前病变,易发生腺癌。
需定期复查而不是手术。
4.治疗:
①首选质子泵抑制剂(PPI):
奥美拉唑;
②促胃肠动力药:
吗丁啉,多潘立酮;
③H2受体拮抗剂:
替丁类,适用轻、中度。
5.预防:
避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物以及镇静类药物。
二、食管癌(3分)
【题眼】
进食硬喷感(早期)管癌
进行性吞咽困难(晚期)
食管癌考点
1.食管分段:
颈段、胸段(上中下)、腹段。
①颈段:
自食管入口(环状软骨)至胸廓入口处(胸骨上切迹),最少癌变;
②胸段:
上中气功分:
胸上、中段分界为氢管分叉平面(或主动脉弓);
胸中段好发食管癌。
中下肺静脉:
胸中、下段的交界处为下肺静脉平面。
2.食管癌组织学分型:
癌最常见,腺癌次之,小细胞癌少见。
淋巴转移最常见。
中晚期食管癌分型:
髓质型(最常见)、缩窄型(易梗阻)、草伞型(愈后好)、
渍疡型(不梗阻)、腔内型(少见)。
口诀:
谁(髓)说(缩)洋(疡)伞(荸伞)强(腔内)。
3.食管癌的诊断
(1)确诊:
内镜取活检。
(2)早期普查:
食管拉网脱落细胞检查:
食管癌早期诊断简易而有效的方法。
(3)x线钡餐:
早期:
管壁僵硬、粘膜中断;
中晚期:
充盈缺损、狭窄、梗阻。
4.食管癌鉴别诊断:
(1)食管静脉曲张:
钡餐虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损;
(2)胃底静脉曲张:
菊花样充盈缺损;
(3)责门失驰缓症:
食管吞钡造影:
漏斗状或鸟嘴状;
(4)食管平滑肌瘤:
最多见的食管良性肿瘤。
食管x线钡餐“半月状“压迹。
黏膜活检会使食管黏膜破坏,可导致恶性扩散。
5.食管癌治疗和预防
1)首选手术:
经胸食管切除并吻合,用于中下段病变。
以置替代食管最常见。
进食困难时:
先行胃造瘘。
吻合口瘘:
食管术后高热+胸腔积液
2)单纯放疗:
用于上段食管癌、不能切除的中下段食管癌、不耐受手术的患者。
三、胃、十二指肠解剖(0-1分)
解剖学考点
1.胃的分泌:
壁细胞一HC1和抗贫血因子;主细胞一胃蛋白酶原和凝乳酶原:
粘液细胞
一减性粘液;G细胞一胃泌素:
D细胞一生长抑素。
2.十二指肠的解剖
①十二指肠:
是小肠最粗和最固定部分。
分为:
球部、降部、水平部、升部。
②十二指肠、空肠分界标志:
士二指肠悬韧带(txeitz)。
③区分胃幽门与12肠的解剖标志:
幽门前静脉。
四、急性胃炎(1分)
【题眼】急性上腹痛、恶心呕吐和食欲不振急性胃炎(急性胃黏膜病变)
急性胃炎考点
1.病因:
最主要的韭甾体类抗炎药(NSATD),抑制前列腺素的合成,
乙醇具有亲脂性和溶脂性能,破坏粘膜屏障(H0O,2.
2.诊断:
确诊:
急诊胃镜。
出血后24~48小时进行。
胃镜表现:
多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征。
腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。
3.治疗:
首选PPI(奥美拉唑),降低胃内酸度。
五、慢性胃炎(3分)
【题眼】上腹部不适+胃粘膜萎缩慢性萎缩性胃炎
逗逼爱体育
A型胃炎(自身免疫)B型胃炎(慢性多灶蒸缩)
累及部位|胃体、胃底(少见)
胃窦(常见)
病因|多由自身免疫性反应引起|幽门螺杆菌感柔(90%)
贫血|常伴有、甚至恶性贫血
血清VitB12|y+(恶性贫血时吸收障碍)
正常
(占75%)
抗两因子抗体IFA
无
抗壁细胞抗体PCA
+(占30%)
胃酸
y+大大减少
正常或偏低
血清胃泌素|个个(恶性贫血时更高)|正常或偏低
辅助检查|胃镜为确诊检查。
胃镜可见:
红白相间,以白为主。
粘膜薄而透见粘膜下血管。
治疗(三联)|三联:
PPI或胶体镜+两抗生素(克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑)
根除幽门螺杆菌|疗程是1一2周(7-1天)。
o炎症:
静息时淋巴细胞和浆细胞为主;活动时中性粒细胞多;
病理改变|②菱缩:
慢性炎症进一步发展,胃粘膜腺体减少或消失;
③肠化生:
中度以上不典型���生(胃小凹上皮)为癌前病变,需|
近期行胃镜下粘膜切除术。
六、功能性消化不良
慢性饱胀半年以上+精神因素+排除器质性病变=功能性消化不良。
七、消化性溃疡(8分.五星考点)
慢性病程+节律性上腹痛一饥饿痛—十二指肠溃疡(夜间痛)
餐后痛—胃溃疡
消化性溃疡考点
1.病因:
①溃疡最主要的因素为幽门螺杆菌感染。
②对渍疡起决定性、关键作用的是胃酸,其破坏了碳酸氢盐H0.屏障。
③服用NSAID(非甾体抗炎药)也是病因之一。
④应激性溃疡:
主要发生在冒。
主要表现为呕血或黑便。
Curing清疡一“是烧伤引起的。
温器器5一哈品,小伤引起的。
2.好发部位:
胃渍疡(GU)好发于冒窦小弯侧。
���二指肠渍疡(DU)好发于球前壁。
3.并发症(极其重要)跟我念:
出血、穿孔、梗阻、癌变。
(1)出血:
为消化性渍疡最常见的并发症;
|穿孔在前,出血在后。
DU常见出血部位在球部后壁;GU多在小弯侧后壁;
2)穿孔:
①十二指肠穿孔多发生于球部前壁。
胃溃疡穿孔多发生于置前壁小弯侧。
②穿孔诊断首选:
立位x检查;典型最有价值体征:
肝浊音区消失;
③穿孔治疗原则:
轻保重补胃大切。
非手术治疗:
胃肠减压。
保持左侧卧位,因为左侧卧位胃内容物流向
胃体胃底,十二指肠压力减小,胃内容物流出量减小。
手术治疗,首选穿孔修补术(8小时后);8小时以内选择置太切。
穿孔题眼:
剧烈膜痛+气腹症(游离气体)+肝独音区消失
胃后壁穿孔(特殊)—-腹痛顽固而持续,称为穿透性溃疡。
3)幽门梗阻题眼:
呕吐物隔夜宿食(无胆汁)+蠕动波+振水音+低氯低钾性碱中毒
治疗:
这是手术的绝对适应症。
4)癌变:
溃疡的最少见并发症。
少数GU可发生癌变,D则不常发生。
4.辅助检查
1)确诊加首选:
胃镜检查及胃黏膜活组织。
2)x线钡餐检查:
直接征象:
意影。
间接征象:
局部压痛、士二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹
,仅提示可能溃疡。
3)幽门螺杆菌检查:
侵入性检查:
侵入性检查首选:
快速尿素酶试验。
胃黏膜组织染色:
幽门螺杆菌培养:
可以确诊理。
用于科研。
【非侵入性检查:
t或℃尿素呼吸试验:
可用于门诊检查和复查,根除治疗后复查首选。
张便幽(门螺杆菌抗原检测
血清抗的门螺杆菌体测定:
不能确定。
4)胃液分析及促胃液素测定:
怀疑胃泌素瘤时使用。
5.特殊溃疡
1)胃和十二指肠复合性溃疡:
DU先于GU出现,DU门梗阻发生率高。
2)巨大溃疡:
指直径太于20m的渍疡。
常发生在后壁,易发展为穿透性溃疡。
3)球后渍疡:
①DU般发生在距幽门2~3cm以内,少数可在3cm以外,称为球后渍疡。
②常发生士二指肠乳头近端的后壁(而非十二指肠球部后壁)。
③易出血(60%)。
4)幽门管溃疡:
不易用制酸剂控制,易并发幽门梗阻,需要手术。
5)促胃液素瘤:
(卓艾)综合征,是胰腺韭β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。
不典型部位易发生,十二指肠降段、横段、空肠近端。
6.内科治疗
①质子泵抑制剂(PPI):
首选,拉唑家族。
②根除HP:
三联或四联:
PPI或胶体秘+西种抗生素:
③保护胃粘膜:
硫糖铝、拘橼酸铋钾(保护胃黏膜和抑制理,但长期服用镜会蓄积)、前列
腺素类药物。
7.外科治疗
1.手术适应症:
①以往有一次穿孔或大出血;
②有严重并发症:
大出血+严重穿孔+幽门梗阻(绝对适应症)+癌变
③短期内科无效(4-6周)或愈合后复发;
④较大溃疡(2.5cm以上)或高位溃疡。
2.主要手术方法
(1)胃大部切除术:
切除胃远端的2/3~3/4。
手术选择①置遗疡(GUD多选择置十一指肠助合术(毕式)。
②土二指肠溃疡(DU):
首选胃空肠吻合术(毕I式)。
毕I式和毕II式的主要区别是:
胃肠吻合口的部位不同。
(2)穿孔修补术:
穿孔8小���以上急性穿孔首选。
(3)胃迷走神经切断术:
适用于十二指肠溃疡,手术标志是鸦爪支。
(该手术新教材已删)
3.术后并发征
早期并发症:
①术后胃出血:
正常出血量<300ml/24h,超出该量,为术后出血。
主要为吻合口出血.术后24
小时:
术中止血不彻底;术后4~6天:
吻合口黏膜坏死脱落:
术后10~20天
:
吻合线感染,腐蚀血管所致。
②十二指肠残端破裂:
需立刻手术。
③胃肠吻合口破裂或瘘:
多发生在术后5-7天。
吻合口破裂立即手术修补;
外接形成应引流,胃肠减压,心要时手术。
④术后梗阻:
输入段梗阻:
a.急性完全性:
呕吐物量少;多不含胆汁:
易发生肠绞窄,不
缓解时应手术解除梗阻。
b.慢性不完全性:
呕吐量多,喷射样呕吐;为胆汁,多不含食
物,呕吐后症状缓解消失;先内科治疗,无
效再手术。
输出段梗阻:
上腹部胞胀,呕吐含胆汁的胃内容物。
如内科无效,手术。
吻合口梗阻:
机械一手术,排空障碍一保守,般不含胆汁。
歌决:
玩不蛋,不完蛋,出混蛋,不吻合。
\⑤术后胃瘫:
以冒排空障碍为特征。
常发生在术后2-3天,恶心、呕吐(呕吐物为绿色),时
间长则会出现水电解质紊乱,一般不需要再次手术。
晚期并发症:
(①倾倒综合征:
术后1-2年,属于晚期并发症。
a.呈期(30分钟内)根本原因:
高渗性的一过性血容量不足,表现为头昏、
眩晕,面色苍白,心悸,恶心呕吐,乏力出汗,腹泻等。
b.晚期(餐后2一4小时)是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。
2年以上治
疗未改善,应手术治疗。
也叫低血糖综合症。
根本原因:
反应性低血糖。
王要发生在毕式术后。
②碱性反流性胃炎:
属干晚期并发症。
多发于术后数月至数年,毕II式手术后常见。
胆汁胰液进入残胃所致。
碱性反流性胃炎表现:
上腹持续烧灼痛+胆汁性呕吐+体重轻(三联征)。
|③吻合口溃疡:
2年内发病,症状与原来类似,疼痛更剧,易出血。
|④养性并发症:
(低血糖不属于):
营养不足、体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。
(⑤残胃癌:
指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残冒的原发性癌,多发生在术后
10年以上。
需再次手术做根治切除,但手术切除率低。
八、胃癌(3-4分不要小觑)
【题眼】中晚期胃癌:
中老年十上腹不适+消瘦+呕血便血=胃癌。
胃痘考点
1.病因:
幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素,胃癌高发区P感染率在60%以上。
2.病理分型
1)早期胃癌:
仅限于粘膜层和粘膜下层。
小于直径10m小胃癌。
直径小于5m微小胃癌。
一点癌:
胃镜粘膜活检可以看的见癌,切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织。
2)中晚期胃癌(进展期)
中期胃癌:
癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。
晚期胃癌:
病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器,或有转移。
皮革胃:
胃癌累及全胃致胃腔缩,胃壁僵硬如革囊状。
属于中晚期胃癌。
特殊类型胃癌:
腺癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。
3.好发部位和转移途径
1)胃癌好发:
最常好发胃窦部小弯侧(50%),其次为责门。
2)淋巴转移:
为主要途径(方式),最容易转移的部位:
经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。
3)批移:
种植手那基,称为苗
惠瘤(Krukenberg瘤)。
4.胃癌的诊断
早期发现、早期诊断是治愈的关键。
1)常用检查:
线钡餐检查。
2)纤维胃镜加组织活检(用于早期并确诊):
最准确,最有效。
3)胃液细胞学检查(也可以作为确诊,不常用)
4)临床诊断:
早期胃癌:
没有特异临床表现。
中晚期胃癌:
中老年+上腹不适+消瘦+呕血便血=胃癌。
5.胃癌的手术方法
1)胃癌根治术:
是呈期冒癌治疗的根本方法(无转移时首选)。
①胃端大部切除或全胃切除,胃切断线距离肿块至少5cm:
②胃大部近端切除及全胃切除需切除食管下段,要距离责门3-4cm;
切除十二指肠近端至少要距幽门3-4cm应一同切除大小网膜,肠系膜。
2)姑息性手术:
用于胃癌合并并发症(如穿孔)、不耐受手术(高龄),采取姑息手术。
进
展期配合化疗。
第二节肝脏疾病
一、肝脏解剖(1分)
1.肝蒂(Glisson菌)中有门静脉,肝动脉,胆总管(肝胆管)。
2.肝脏的血流供应:
肝动脉(25%)和门静脉(75%)。
门静脉20%血液来自脾脏。
二、肝硬化(3分)
题眼:
肝功能减退
、肝硬化
门静脉高压(大水-脾大+腹水+侧支循环)
肝硬化考点
1.病因:
病毒性肝炎(乙肝)是肝硬化形成的最常见的病因。
2.发病机制(三大关键词):
肝脏纤维化、再生结节(肝硬化结节)、假吐。
3.临床表现
代偿期:
无特异。
失代偿期:
表现为肝功能的减退和门静脉高压症。
1)肝功能减退:
①肝病面容、夜盲(缺乏维生素A)
②黄疸;
③出血倾向和贫血;
④肝对雌激素及醛固酮灭活作用诚弱(蜘蛛痣)和肝掌。
2)门脉高压症:
①牌肿大:
脾脏由于长期淤血而大,多为轻、中度肿大。
②侧支循环的建立和开放(最特异)
最重要的三支是:
①食管与胃底静脉曲张(最主要的):
②腹蜜静脉曲张(水母头样)
③痔静脉扩张。
③腹水���是肝硬化失代偿期最常见和最突出的表现,可以估病情。
a.门静脉压力增高(最主要的原因)
b.低蛋白血症:
白蛋白低于30g/1时,血浆胶体渗透压降低,血浆外渗。
c.肝淋巴液生成过多:
d.继发性醛固酮增多:
e.抗利尿剂激素分泌增多。
致水的重吸收。
f.有效循环血量不足。
口诀:
低白血,全多尿。
4.辅助检查:
①反映肝功能:
血白蛋白隆低(白蛋白)
②肝脏纤维增生的指标:
血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度增高。
③确诊:
肝穿刺活组织检查:
发现假小叶形成。
5.并发症
1)上消化道出血:
为最常见的并发症。
透发肝性脑病,死亡率很高。
2)肝性脑病:
为本病最严重的并发症也是最常见的死亡原因。
3)感染:
自发性腹膜炎(革兰氏阴性杆菌)=肝硬化患者+腹膜炎体征。
4)电解质和酸碱平衡紊乱:
主要是低锂低氯性碱中毒。
6.肝硬化的治疗
1)一般治疗:
肝硬化病人选择高蛋白。
2)药物治疗:
抗病毒、抗纤维治疗(秋水仙碱).
3)腹水的治疗
(1)利尿剂:
首选螺内酯(抗醛固酮作用)
(2)静脉输注血浆或白蛋白。
(3)顽固性腹水的治疗:
①放腹水加注清蛋白
②腹水浓缩回输(感染是禁忌)
③肝颈静脉门体分流术:
适用于上消化道出血。
三、门静脉高压症(2分)
肝硬化>门静脉血液淤滞—→门脉高压(肝内型)
门脉高压考点
1)临床表现脾大
腹水
侧支循环:
食管、胃底血管曲张破裂,呕吐鲜红色血液。
2)治疗
①内科治疗:
生长抑素止血。
用药无效后用三腔两囊管。
②外科治疗:
(一)断流术:
门周围血管离断术最有效。
手术目的:
治痘和预防出血。
门周围血管可分4组:
冠状静脉、置短静脉、置后静脉、左愿下静脉。
(二)分流术:
常���的是将牌静脉的血分流到左肾静脉。
禁忌症:
大量腹水和脾静脉口径较小
四、肝性脑病(1-2分)
肝硬化+意识障碍肝性脑病
门脉高压
肝性脑病考点
1.发病机制
1)氨中毒学说:
游离的S有毒性
氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢。
影响氨中毒的因素:
①低钾性②高蛋白③低血容量与缺氧④便秘⑤感染⑥镇静药
2)假性神经递质学说:
假神经递质β羟酪胶和苯乙醇胶。
3)氨基酸代谢不平衡学说:
肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多,而支链氨基酸减少。
2.肝性南病临床表现
一期(前驱期):
轻度性格改变和行为失靠(最早出现的症状),可有扑翼样露颤。
二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍,扑翼样的存在,脑电图异常。
三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为王,扑冀样素敏可与出,脑电图有异常。
四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。
脑电图:
23期脑电图、123期肝震颤。
3.肝性脑病的辅助检查
脑电图检查:
最主要的诊断,每秒4-7次(昏迷前期)的波或者三相波。
昏迷期:
小于4
这/秒。
1)一般治疗:
限制蛋白质
2)药物治疗
(1)乳果糖(或乳梨醇)
(2)口服抗生素:
口服新霉素(注意是口服)、里硝唑等。
(3)灌肠或导泻:
常用疏酸镁导泻;灌肠禁用碱性肥皂水。
(4)降氨药物:
L-鸟额酸1-天冬氨酸、谷额酸锂(适用于血钾低的)、谷氯酸
钠(用于血钠低的)。
(5)支链氨基酸。
五、脂肪性肝病(新增)
1.机制:
甘油三酯在肝脏过度沉积。
2.诊断:
B超检查:
为诊断脂肪肝重要而实用的手段;
肝穿刺:
活检确诊检查方法。
3.治疗:
病因治疗,减肥和运动。
六、肝脓肿(2分)
题眼:
高热寒战+肝脏肿大痛,肝脓肿
1.细菌性肝脓肿
1)最主要的是胆道感染引发;
2)致病面主要为大肠杆面和金黄色葡萄球菌:
L
3)主要症状:
高热寒战、肝区疼痛和肿大。
寒战高热是多为最早也是最常见的症状。
2.鉴别:
见下表。
非常重要|细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿
症状|病情急骤严重,全身脓毒血|起病较缓慢,病程较长,可有高热,或不规则
发热、盗汗
|症状明显,有寒战,高热|
脓液|多为黄白色脓液,涂片培养|大多为要棕褐色脓液,无臭味、镜检有时可找
可发现细菌|到阿米巴滋养体。
若无混合感染,涂片或培养
|诊断性治|抗阿米巴药物治疗无效|抗阿米巴药物治疗有好转
疗
脓肿较小,常为多发性较大,多为单发,多见于肝右叶
3.治疗
1)抗生素治疗:
肝脓肿致病菌往往为厌氧菌和需氧菌混合感染,所发需要呈期太量应用广谱
抗生素。
疗程宜长。
2)经皮刺脓肿置管引流术。
适合单个较大的脓肿。
3)阿米巴性肝脓肿:
首选抗阿米巴药物(甲硝唑,氯喹,依米),
七、肝癌(4分)
题眼:
肝区疼痛+进行性肿大+无高热==肝癌
肝癌的考点
1.按起源分类:
肝细胞癌我国最常见。
2.按大小分类:
微小肝癌≤2cm;小肝癌(>2cm<5cm);
太肝癌(>5cms-10cm);巨太肝癌》10cm;
3.肝癌最常见转移方式:
血行转移。
通过门静脉转移。
最常见的转移部位:
肝脏本身。
肝癌最常见的肝外转移部位:
肺。
淋巴转移肝门淋巴结居多。
4.肝癌辅助检查
5.1)甲胎蛋白(AFP):
为首选、适用于普查。
ArP大于400ug/n并排除其他即可诊断。
2)影像学检查:
B超为影像学首选普查。
肝穿刺活检:
在B超介导下进行,可确诊肝癌。
CT:
定位最敏感:
分辨率较高,与动脉造影结合,可提高肝癌检出率。
5.治疗:
早期手术切除是首先的最有效的方法。
1)根治性肝切除,适应征:
①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的血肝外生长的太肝癌
或巨太肝癌,表面光滑,边界较清,被破坏的肝组织少于30%。
④多发性
的肿瘤,肿瘤结节少于3个,局限在肝的一段或一叶内。
巧记:
单发都切除,结节小于三。
2)化疗:
肝癌不用全身化疗,只用局部,如经肝动脉区域化疗或介入下栓塞化疗。
3)放疗:
一般情况好,肝功能尚好、肿瘤较局限的才可以做放疗。
禁忌症:
肝硬化,黄疸,腹水,脾亢和食管静脉曲张。
第三节胆道疾病
一、解剖(0-1分)
(一)胆囊与肝外胆管的解剖
1.胆总管解剖:
肝总管与胆囊管汇合成胆总管,直径超过1cm有病理意义。
2.胆囊:
分底、体、颈三部分。
颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常嵌顿此处。
3.Calot三角:
它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域,胆囊动脉和可能存在副右
肝管穿行其间,是胆道手术易发生误伤的区域。
4.血管与神经:
胆总管的血液供应主要来自置十二指肠励脉分支。
胆囊动脉来自肝
5.Vater(乏特)壶腹:
胆总管在进入十二指肠前,局部扩张,形���肝胰壶腹。
开口于十二指
肠乳头。
壶腹周围的环形平滑肌围绕,称0ddi(奥迪)括约肌,它能自
主舒缩,对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
二三、胆囊炎和胆囊结石(1-2分)
胆绞痛(向右肩部和背部放射)>胆囊结石
进油腻食物后加重
右上腹绞痛+Murphv征图性胆囊炎
饱餐、油腻后加重
胆囊炎和胆囊结石考点
1.诊断:
首选B超,确诊率96%。
胆囊炎一双边征
胆囊结石一强回声伴声影
2.急性胆囊炎最严重的并发症:
是穿孔坏疽(急性坏疽性胆囊炎)���
3.治疗:
腹腔镜胆囊切除术:
首选方法。
适应症:
①口服胆囊造影不显影;
②结石≥3cm;
③合并瓷化胆囊;
④合并糖尿病在病情被控制时;
⑤合并心肺功能障碍。
胆总管探查术指征①胆总管结石,梗阻性黄宜;反复发作胰腺炎;
②胆总管扩张、胆管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
四、肝外胆管结石(2-3分)
夏科三联症:
腹痛-寒战高热—黄疸肝外胆管结石
按时间顺序:
痛热黄
肝外胆管结石考点:
1.诊断实验室检查:
尿胆原降低。
首选确诊:
B超。
2.治疗(首选手术)
1)胆总管切开取石加管引流术:
首选。
2)胆管空肠Roux-en-Y吻合术:
泥沙样结石、有结石残留或结石复发者常用。
胆总管空肠
Y型吻合术利用空肠与胆总管吻合。
3)经内镜0ddi括约肌切开术:
适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。
直径1cm
以内的结石可经EPT或EST取出。
4)围手术期处理:
①控制感染后再行手术,若感染无法控制,可以急诊手术
②术前应纠正水电解质紊乱;黄疸及凝血机制障碍者需注射维K;
③T管引流平均每天200-400mm,超过则代表胆总管下端梗阻。
④术后胆道造影:
术后造影后未见结石,开放胶质管引流2h以上;如
造影后结石有残留需保持管6周以上。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎(A0SC)(1-2分)
题眼:
雷洛五联症:
腹痛
寒战高热+休克和中枢抑制A0SC
黄疸
A0SC的考点
1.病因:
胆管结石最常见。
2.临床
1)发病急骤,进展快。
夏科三联症+中枢神经系统受抑制,称为Reymolds(雷洛)五联征。
2)实验室检查:
体温持续在39度以上,脉搏太于120次/分;
白细胞大于20X10°L;
血小板降低(10-20x10/L)。
3.诊断首选:
B超。
4.治疗
1)治疗原则:
紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。
2)常用:
胆总管切开减压加管引流术:
术后拔管最短为术14天。
术后并发症:
多发性肝脓肿。
六、胆答癌(0-1分)
进行性加重的黄疸+中、下段胆管癌一一胆囊肿大、胆癌
肝门部胆管癌一一胆囊不可触及
诊断:
首选B超。
治疗:
手术治疗。
第四节胰腺疾病
一、急性胰腺炎(4分)
题眼:
腹痛+腰背部呈带状放射+血清淀粉酶异常胰腺炎
(弯腰减轻)
胰腺炎考点
1.病因
1)胆道疾病:
是胰腺炎最常见的病因。
最主要为胆石症。
2)大量饮酒和暴饮暴食:
常见诱因。
3)药物:
硫唑嘌呤,肾上腺糖皮质激素,噻嗪类利尿剂,四环素,磺胶等。
2.机制
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的过程,最先激活是胰蛋白酶原。
①磷脂酶A:
胰腺坏死。
②激肽酶:
微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。
③弹力蛋白酶:
胰腺出血和血栓形成。
④脂肪酶:
参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。
口诀:
爱死白雪太羞涩。
3.分型
1)水肿型(最常见):
胰腺肿大,间质水肿、充血、炎性细胞浸润。
核
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- 第一章 消化系统 80