手术室护理管理工作制度 Microsoft Word 文档.docx
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手术室护理管理工作制度MicrosoftWord文档
手术室核心制度目录
1.手术室一般管理制度.......................................3
2.进出手术室人员管理制度...................................5
3.手术室基本守则...........................................6
4.手术室参观制度...........................................7
5.手术室消毒隔离制度.......................................8
6.查对制度................................................10
①.手术病人安全核查制度...................................10
②.医嘱查对制度...........................................12
③.服药、注射、输液查对制度..............................13④.输血查对制度...........................................14
⑤.手术患者查对制度.......................................16
7.手术病人安全管理制度....................................17
①.手术物品清点制度.......................................17
②.手术病人接送转运安全制度...............................19
③.手术病人评估制度.......................................20
④.手术病人体位安全摆放制度...............................21
⑤.手术部位识别标志制度...................................22
.手术部位标识及手术安全核查的落实措施...................23
8.手术标本处理制度........................................24
9.交接班制度..............................................25
10.感染手术管理制度.......................................26
①.特异性感染手术的管理制度...............................26
②.乙型肝炎、性病及铜绿假单胞菌感染手术处理原则............27
11.接台手术管理制度.......................................29
12.经血液液传播疾病的职业防护制度.........................30
13.手术室医疗仪器、设备管理制度...........................31
14.手术器械管理制度.......................................33
15.手术病人术前访视制度...................................34
16.手术室药品管理制度.....................................35
17.麻醉精神药品管理制度...................................36
18.手术室卫生清洁制度.....................................37
19.手术室借物制度.........................................38
20.手术间管理制度.........................................39
21.各辅助间管理制度.......................................40
22.医疗废物分类管理制度...................................41
23.手术收费制度...........................................42
24.手术室手术安排的管理原则...............................43
25.手术室护士排班、休假制度...............................45
26.每日手术护士排台的原则.................................46
27.手术科室、手术室手术安排的要求.........................47
28.急诊手术绿色通道.......................................48
29.紧急抢救手术实施方案...................................49
30.手术室学习培训制度.....................................50
31.手术室物品的管理方法...................................51
32.手术室护理质量管理制度.................................53
手术室一般管理制度
1.进入手术人员,必须更换所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等,戴帽须遮住头发,戴口罩不外露;外出送患者应穿外衣,换外出鞋;工作结束后,用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。
2.严格控制进入手术室人员,与手术无关人员一律不许入内,进入手术室见习、参观者需经手术室护长的同意,严格遵守无菌制度,不得在手术间来回走动或进入非参观手术间。
3.手术须在指定的手术间实施。
接台手术应先行无菌手术,再进行有菌手术,严禁在同一手术间实施无菌和感染两种手术。
4.手术科室必须于术前一日10:
30前将手术通知单交由手术室安排工作,急症手术通知单须由主治医师或值班医师签名。
5.接手术患者时,应认真查对病历上的病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术方式、手术时间及术前用药等、逐项落实,防止接错患者。
6.手术室工作人员应熟悉手术室内各物品的放置及使用方法、急救药品和器械要定位、定数、定人管理,做到急救药品齐全、器材性能良好。
手术室器材一般不得外借,如外借时,须经手术室长同意。
麻醉药品和剧毒药品应有明显的标志,加锁保管,根据医嘱并仔细查对无误后方可使用。
7.手术工作人员应保持严谨的工作作风,举止要端正。
手术间应保持肃静,搬运各种用具应尽量避免声响,不得喧哗、闲谈;不随意议论不利患者身心健康的问题,避免接打与手术无关的电话,无菌区内禁止使用手机。
8.术中所取的标本由器械护士负责保管,术毕将标本放入有固定液的盛器内,贴上标签,写明手术病人科别、姓名、住院员、标本名称及采取部位,放在指定位置。
9.手术室夜间及假日均安排有专人值班,值班者必须坚岗位、履行职责、不可私自换班、替班、严禁脱班,以便随时应接各紧急手术。
10.手术室须对实施手术的患者做详细登记,每月统计上报。
协同有关科室研究感染原因,及时纠正。
11.手术室应保持环境安静、清洁,坚持每天进行室内空气气消毒2次,每周彻底清扫消毒一次;做好对环境、物品的微生物监测,手消毒后的效果,空气消毒后的含菌量、物体表面的带菌量等情监测,每月监测一次。
2011年4月30日修订
进出手术室人员管理制度
1.非手术室工作人员未经手术室护士长同意,不得擅自进入手术室。
2.院外人员进入参观或观摩手术的需经医务科批准,提前一天到医务科办理相关手续,并征得手术室护长同意方可进入手术室参观。
如因手术需要器械使用指导,须经主刀医生向医务科提出申请,批准后,与手术室护长联系,出示医务科批准证明方可进入。
3.凡进入手术室人员,必须按规定更换手术室专用的帽子、衣、裤、鞋,进入无菌区域须戴口罩。
穿戴时,头发、衣袖不能外露,口罩遮住口鼻。
外出时更换外出衣、外出鞋。
2011年4月30日修订
手术室基本守则
1.工作人员由医务人员专用通道路进入,除参加手术的医务人员外,其
人一律不准进手术室(包括本院职工、病人家属)。
2.凡进入手术室人员,必须按规定更换手术室专用的帽子、衣、裤、鞋,进入无菌区域须戴口罩。
穿戴时,头发、衣袖不能外露,口罩遮住口鼻。
外出时更换外出衣、外出鞋。
3.手术室内不可随意走动或嬉闹,手术间保持安静不得大声交谈、喧哗,不谈论病人隐私、与手术无关的话题,不做手术无关的事情,各种操作动作要轻柔,避免不必要的噪音。
4.无菌区域内不能接听手机(包括铃响),急事可用院内电话联系。
除特殊情况,手术进行中的医护人员一概不给传呼。
5.无菌区域内不得看报纸、杂志等。
手术室不准吸烟包括值班室、更衣室等公共场所。
6.保持环境清洁卫生,不能随地扔垃圾。
7.手术室工作人员严格坚守岗位,不得擅自离岗,遇有特殊情况必须与护士长联系,把工作按排妥善后方可离开。
8.手术室工作人员24小时处待命状态。
9.病房的工作服一律不能穿入手术室,手术医生穿来的工衣,入室时按规定挂在指定的地方。
医生不可将洗手衣、裤及拖鞋穿回病房。
10.病人的家属在家属活动区等候,无特殊情况不得在手术室内逗留。
2010年12月25修订
手术室参观制度
1.非手术室工作人员未经手术室护士长同意,不得擅自进入手术室参观手术。
2.院外人员参观手术室需经医务科批准,提前一天到医务科办理相关手续,并征得手术室护长同意方可进入手术室参观。
如因手术需要器械使用指导,须经主刀医生向医务科提出申请,批准后,与手术室护长联系,出示医务科批准证明方可进入。
3.凡到手术室参观者,必须遵守手术室各项规章制度,服从手术室的参观安排。
4.进入手术室前,带教老师和学员与手术室护士长见面,介绍有关制度和要求,办理领取参观证、衣物手续等,不得擅自进入手术室。
5.参观人员进入手术室必须穿戴手术室专用鞋或鞋套、参观衣、帽子、口罩、到指定手术间参观手术,必须接受医护人员的指导,不得任意走动,不得随意串手术间。
6.参观者严格遵守各项无菌技术规则,不得离手术台、无菌台过近(离手术台、无菌台>30cm),避免污染手术区及影响手术进行。
7.每一手术间参观人数不得超过4人,如示教手术参观人数超过4人时,带教老师术前一天报手术室护长,以便安排适当的室间。
8.参观手术结束后,用物归还原处,用过的参观衣、口帽、帽子等放入指定的地方。
2010年12月25修订
手术室消毒隔离制度
1.手术室布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求,严格划分无菌区、清洁区、污染区,区域间标志明确。
手术区域设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,每一手术间限置一张手术床。
2.进入手术室人员,必须更换鞋、衣裤、戴好帽子、口罩,外出时更换外出衣及外出鞋。
3.手术通知单注明病人的感染情况如输血四项结果、特殊感染等,感染手术安排在指定的感染手术间并严格执行感染手术的管理要求,同一手术间按排两种类别的手术,遵循先清洁后感染的原则安排接台手术。
4.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和各项无菌技术操作规程及无菌原则。
有上呼吸道感染、手部外伤、皮肤病的医护人员不宜参加手术。
5.凡手术中切除的坏死组织、污染物、体液等医疗废物置于黄色并有明显标志塑料袋内,从污物道送到污染区。
6.凡大面积清创术,感染手术尽量缩小污染范围,术后按相关要求做消毒处理工作。
7.严格控制手术参观人数,一手术间只限4名参观人员,且只能在指定手术间参观,不得随意走动并保持安静,特异性感染手术一般拒绝参观。
8.手术室一切清洁工作均用湿式打扫,每天第一台手术前,湿擦去所有物品表面的灰尘。
手术过程中及时清除溢出物。
接台手术及时清理污物,开启空气消毒器进行空气净化消毒30分钟,再进行下一台手术。
每天手术结束后,所有物品进行清洗擦拭。
每周六进行卫生大扫除,浸泡清洗污物桶。
9.手术无菌区域每天用臭氧或空气净化器消毒3次,感染手术间随时消毒,每月进行空气培养一次,每月对各种灭菌炉进行生物监测一次,无菌区域的物体表面、医护人员的手及各种无菌物品进行无菌监测一次,并记录备案。
10.接送病人的平车每天擦拭消毒车轮。
接送隔离病人的平车专车专用,用后用0.1%健之素进行严格消毒。
2011年4月30日修订
手术安全核查制度
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5实施手术安全核查的内容及流程。
5.1麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
5.2手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
5.3患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
7.术中用药、输血的核查:
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
2011年02月17日修订
医嘱查对制度
1.医嘱经双人查对无误方可执行,每日必须总查对医嘱一次。
2.病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单,并交由责任护士核对执行;责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
需要转抄医嘱时,必须写明日期、时间及签名,并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
3.临时执行的医嘱,需经第二人查对无误,方可执行,并记录执行时间,执行者签名。
4.抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须大声复述一遍,然后执行。
抢救完毕,医生要补开医嘱并签名。
安瓿留于抢救后再次核对。
5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转抄。
2011年02月17日修订
服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查:
摆药后查(药师执行);服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2.备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。
过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。
3.
3.备药后必须经第二人核对,方可执行。
4.易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史,同时,护理部要协同医院药学部,根据药物说明书,规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
使用毒、麻、精神药物时,严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药【2005】438号文件)。
护士要经过反复核对,用后安瓿及时交回药房;给多种药物时,要注意有无配合禁忌。
4.发药、注射时,患者如提出疑问,应及时检查,核对无误后方可执行。
5.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿,经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。
6.严格执行床边双人核对制度。
2011年02月17日修订
输血查对制度
1.抽血交叉配血查对制度
1.1认真核对交叉配血单,患者血型检验单,患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
1.2抽血时要有2名护士,(或巡回与麻醉医师核对),一人抽血,一人核
对,核对无误后执行。
1.3抽血(交叉)后须在试管上贴条形码,并写上病区(号)、床号、患者的姓名,字迹必须清晰无误,便于进行核对工作。
1.4血液标本按要求抽足血量,不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
1.5抽血时若对验单与患者身份有疑问时,应与主管医生、当值高年资护士重新核对,不能在错误验单和错误标签上直接修改,应重新填写正确化验单及标签。
2.取血查对制度
到血库取血时,应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及库存血的外观,必须准确无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
3.输血查对制度:
3.1输血前患者查对:
须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符,相符的进行下一步检查。
3.2输血前用物查对:
检查袋血的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块,无变质后方可使用。
检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
血液自血库取出后勿振荡,勿加温,勿放人冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长。
3.3输血时,由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号,询问患者姓名,查看床头卡,询问血型,以确认受血者。
4.4输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外血袋。
输血期间,密切巡视患者有无输血反应。
5.完成输血操作后,再次进行核对医嘱,患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名。
将输血记录单(交叉配血报告单)附在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
2011年02月17日修订
手术患者查对制度
1.手术室与病区间交接患者时,双方确认手术前准备皆已完成,主动邀请患者参与确认。
手术室护士要与病房责任护士或组长一起,根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况,包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识,术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符,手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。
评估患者的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。
2.手术护士检查准备手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
患者体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3.手术人员(手术医师、麻醉师和手术护士)手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、麻醉、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。
在麻醉、手术开始实施前时刻,实施“暂停”程序,由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后,方可开始实施麻醉、手术。
4.洗手护士打开无菌包时,查包内化学指标卡是否达标,凡体腔或深部组织手术,手术
前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对,共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目,并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。
术前后包内器械及物品数目相符,核对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔内。
5.手术切除的活体组织标本,应由洗手护士与手术者核对,建立标本登记制度,专人负责病理标本的送检。
2010年12月7日修订
手术物品清点制度
1.目的:
1.1通过清点保证手术敷料、缝针、器械、零星物件数目正确,确保病人安全。
2.2确保手术医生、护士和医院免于法律诉讼。
3.3避免手术器械遗失。
2.清点范畴:
2.1清点缝针敷料的手术:
鼻息肉手术、扁桃体手术、眼科、耳部手术、尿道、以及外表小手术。
2.2不清点的手术:
声带息肉、膀胱镜、电切镜、输尿管镜等。
2.3需清点范畴:
除以上手术外,其他必须清点缝针、敷料、器械以及零星物件。
3.清点内容:
3.1缝针、敷料、器械;
3.2其他:
钉仓、牵引带、器械保护套、成套材料(如导管及导丝)、棉球、螺丝、密封帽、钛夹板等数量。
4.清点时间:
手术开始前、关闭体腔(缝合伤口)前、关闭体腔(缝合伤口)后,关闭手术切口前、术毕皮肤完全缝合后。
五、清点细则:
5.1清点准备:
5.1.1巡回护士检查手术间的环境,尤其在地面、桌子表面、手术床周围和手术床底下查看有无缝针、敷料和器械遗留在手术间内,环境垃圾清理。
5.1.2物品清点前、后清理垃圾,污物桶内无垃圾异物遗留,叮嘱麻醉医生、手术医生不要随便使用或乱扔纱布等物品。
5.2物品清点必须有足够的时间,并在没有其他事情影响的情况下进行,接台手术时间紧迫时,物品未清点清楚前不能开始手术。
5.3洗手与巡回护士一起参与清点,没有洗手护士的情况下,医生参与清点。
5.4在清点过程中,洗手、巡回护士双方均应目光注视清点物,共同唱对所清点的物品(发出对方听到的音量为宜),如一方有疑问都应重复清点。
5.5器械、敷料清点:
分类别清点(如小弯和中弯分开点),整个过程需检查器械完整性及功能状态(包括钳端有无缺损,螺丝有无松动脱落,绝缘层有无脱落,吸引器头帽是否齐全、缝针的针尖及针孔是否完整等),敷料检查有无带子或破损、发现问题及时撤离。
5.6洗手护士在整个手术配合过程中应经常清点缝针、敷料,注意用物的数量正确,配合中做到注意力集中、敏捷,缝针用后应及时收回,放置在缝针收集盒内以免遗失。
5.7术中添加敷料、缝针等用物,应及时清点记录,切忌重复记录。
任何紧急的情况下均应坚持严格清点。
5.8交接班时必须清点各种器械、敷料、缝针,在未清点正确之前交班护士不能离开,直到清点正确或问题解决为止。
5.9关腹时如医生没有给予充足的时间清点,应该与医生进行良好沟通,一定要取得医生的理解与协作。
5.10手术过程中用物清点的顺序:
从污物桶器械台手术卡台手术野的顺序进行清点,以免遗漏或重复。
5.11子宫全切手术,阴道内填塞纱布时做好记录,手术结束前提醒医生取出。
5.12手术结束后,洗手护士逐一检查布类,将手术器械放回器械台,再将布类丢弃污布袋内,以免器械丢失。
2011年02月17日修订
手术病人的安全运转制度
1.手术前病人送进手术室
1.1手术前病人由病房护士送到手术室的等候区。
不能行走及予麻醉前用药的手术病人,应用平车接送,重危病人须有主管医生陪送。
1.2病房护士与手术室护士,根据“术前准备单”内容进行交接病人,核查准确无误后,将病人移到手术室的转运车床。
1.3手术室护士核对手术病人的信息与手术通知单相符后,将病人接到相应的手术间,将转运车床靠近手术床
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