外伤病程记录病例纸doc.docx
- 文档编号:10283759
- 上传时间:2023-02-09
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:21.17KB
外伤病程记录病例纸doc.docx
《外伤病程记录病例纸doc.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《外伤病程记录病例纸doc.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
外伤病程记录病例纸doc
2010年8月15日,1:
30 首 次 病 程 记 录
患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:
30由唐河县人民医院转入。
家属代诉:
患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处,具体受伤机制不详,受伤后情况不详,被他人送至唐河县人民医院;诊治不详,患者呕吐出胃内容物约100ml,非喷射性,无四肢抽搐、二便失禁等症状,来我院,行头胸部CT(2010年8月14日,p0141930)检查示:
左侧半球内可见多处团块状高密度灶,右侧颞叶内亦可见混杂密度灶,右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶,纵裂池内可见高密度铸型,颅底池变窄,脑干受压,中线右移位,右侧颞骨可见骨折线。
左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。
以“颅脑损伤”收住我科。
入院查体:
T37.0℃,P58次/分,R18次/分,BP100/65mmHg;中度昏迷,烦躁,查体不合作,GCS评分(E1M1V3)5分。
头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青无紫,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出,乳突区未见异常。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
拟诊讨论:
初步诊断:
一、重型内开放性颅脑损伤:
1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、右颞部硬膜外血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:
1、胸部闭合性损伤;
(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;
(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。
诊断依据:
1、病史:
头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天;2、临床症状体征:
BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出;颈抵抗,脑膜刺激征;左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著;髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱;生理反射减弱,双侧Babinski阳性;3、头胸部CT检查。
鉴别诊断:
1、慢性硬膜下血肿:
患者急性起病,头颅CT检查颅板下未见带状低密度影;2创伤性窒息:
患者无窒息病史,面颈部未见散在出血点;3、硬膜外血肿:
患者无昏迷—清醒—昏迷过程,头颅CT未梭形高密度影。
诊疗计划:
1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗;2、积极完善相关辅助检查;3、密切观察病情变化,及时复查头颅CT,必要时手术治疗;4、必要时请相关科室会诊;5、医患沟通:
向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险,有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能,家属表示理解并签字;6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。
支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月15日,9:
30 张建党主任医师查房记录
患者入院当日,张建党主任医师诊视病人:
复习病例,为患者做详细的体格检查:
中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部血肿存在,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道无淡红色血性液流出。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出:
该患外伤史明确,症状典型,体征直观,有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。
今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加;张建党主任指示:
密切观察病情变化,今日复查头颅CT,必要时手术治疗。
科主任指示已执行,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月15日,10:
00 术 前 小 结
患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:
30由唐河县人民医院转入。
查体:
BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青无紫,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出,乳突区未见异常。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
今日复查头胸部CT示:
左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影,左侧侧脑室受压,中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。
保守治疗效差,左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显,出现手术指征。
术前诊断:
一、重型内开放性颅脑损伤:
1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、右颞部硬膜下血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:
1、胸部闭合性损伤;
(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;
(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。
拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。
术前准备:
通知手术室,术区备皮,肌注术前针,术前谈话、配血。
术中注意仔细操作,严密止血,彻底清除血肿及坏死脑组织,保护正常脑组织。
主治医师:
2010年8月15日,16:
30 术 后 首 次 病 程 记 录
今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。
取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm,开骨窗约8.0cm×7.0cm,见脑压高,脑博动消失,放射状剪开硬脑膜,见左额颞叶脑挫裂伤出血,颅内血肿总量约40ml,彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织,严密止血,冲洗无活动性出血,脑搏动恢复,脑压不高,人工神经补片修补硬脑膜,严密止血,庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血,皮瓣复位,逐层关颅;术中麻醉满意,患者生命体征平稳,术中止血严密,出血不多,约300ml,未输血。
术后病人昏迷,送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗,密切观察病情变化。
术后诊断同术前。
主治医师:
2010年8月16日,9:
00 张建党主任医师查房记录
患者入院第二天,术后第一天,张建党主任医师诊视病人:
浅昏迷,轻度烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿存在,头部切口敷料包扎,有淡红色液渗出,骨窗压力稍高,头区引流管通畅,引流出淡红色血性液约120ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
张建党主任医师指出:
该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天,意识状态好转。
张建党主任指示:
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗;密切观察病情变化,今日复查头胸部CT,注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。
科主任指示已执行,换药见切口稍红肿,引流管口有淡红色液渗出,在局麻下缝合一针,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月17日,9:
00
患者入院第三天,术后第二天,浅昏迷,轻度烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿减小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高,头区引流管通畅,引流出淡红色血性液约140ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
昨复查头胸部CT示:
左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影,左侧侧脑室受压,中线略右移。
右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。
左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月18日,9:
00
术后第三天,患者浅昏迷,轻度烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿减小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高,头区引流管通畅,引流出淡红色血性液约80ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
向家属交待病情,拟拔出头区引流管,拔管后可能出现发热、意识状态加重等,家属签字表示同意,换药见切口稍红肿,拔出引流管,留取脑脊液送检,引流管头端送细菌培养加药敏试验。
昨日化验血常规:
RBC2.78×1012/L,HGB88g/L,HCT26.4%,已给予输血治疗,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月20日,9:
00
患者嗜睡,偶烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。
颈抵抗,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
换药见切口稍红肿,无渗出。
昨日复查头胸部CT示:
右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影,其下方见梭形高密度影,临近脑实质受压;左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影,左侧侧脑室颞角及后角扩张,临近颅骨术后缺如,周围软组织肿胀。
中线结构受压左移。
左肺野显示多发斑片状高密度影,左侧胸膜增厚,纵膈内未见明显异常淋巴肿。
脑脊液常规:
性质,血性,浑浊,无凝块,潘氏试验阳性,WBC计数3428个/uL,分类,分叶92%,单核8%;生化,氯化物121mmol/L,葡萄糖3.87mmol/L,蛋白质1705.8mg/L。
昨日化验血常规:
RBC3.28×1012/L,HGB103g/L,HCT29.7%,再次给予输血治疗,昨日化验总蛋白57.80g/L,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月21日,10:
30 腰 穿 记 录
患者意识状态好转,轻度嗜睡,能唤醒,混合性失语,不烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。
颈抵抗减轻,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出,形成血痂;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
换药见切口稍红肿,无渗出。
经家属同意并签字,今在局麻下行腰椎穿刺,患者取左侧卧位,屈膝屈髋,颈部向前屈曲,定位于腰3、4椎体间隙,常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉,垂直于背部略向前倾斜进针,第二次落空感后拔出针心,见暗红色浑浊脑脊液流出,测压力18cm水柱,留取10ml送检,拔出针心,嘱去枕平卧位6小时。
继续给予输血治疗,脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月22日,9:
30 腰 穿 记 录
患者意识状态继续好转,清醒间断轻度嗜睡,不完全混合性失语,生命体征平稳;头右颞顶部血肿消失,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。
颈抵抗减轻,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀轻,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音减轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
脑脊液常规:
性质,褐色,浑浊,无凝块,潘氏试验阳性,WBC计数2个/uL;生化,氯化物110mmol/L,葡萄糖3.04mmol/L,蛋白质1638mg/L。
换药见切口稍红肿,无渗出。
经家属同意并签字,今在局麻下行腰椎穿刺,患者取左侧卧位,屈膝屈髋,颈部向前屈曲,定位于腰3、4椎体间隙,常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉,垂直于背部略向前倾斜进针,第二次落空感后拔出针心,见暗红色浑浊脑脊液流出,留取10ml送检,另放出10ml,拔出针心,嘱去枕平卧位6小时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月23日,12:
00 腰 穿 记 录
患者意识状态继续好转,清醒偶间断轻度嗜睡,不完全混合性失语,生命体征平稳;头右颞顶部血肿消失,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧灵敏,右侧略迟钝。
颈抵抗轻,脑膜刺激征阳性。
左胸壁软组织肿胀消失,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音减轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
脑脊液常规:
性质,暗红色,无凝块,潘氏试验阳性,WBC计数626个/uL,多核75%,单核25%;生化,氯化物108.6mmol/L,葡萄糖2.61mmol/L,蛋白质2404.2mg/L。
换药见切口稍红肿,无渗出。
经家属同意并签字,今在局麻下行腰椎穿刺,患者取左侧卧位,屈膝屈髋,颈部向前屈曲,定位于腰3、4椎体间隙,常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉,垂直于背部略向前倾斜进针,第二次落空感后拔出针心,见暗红色浑浊脑脊液流出,测压力22cm水柱,留取10ml送检,另放出10ml,拔出针心,嘱去枕平卧位6小时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月24日,12:
00 腰 穿 记 录
患者意识状态继续好转,清醒偶间断轻度嗜睡,能正确回答问题,生命体征平稳;头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧灵敏,右侧略迟钝。
颈抵抗轻,脑膜刺激征弱阳性。
双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音减轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
脑脊液常规:
性质,血性;生化,氯化物121.8mmol/L,葡萄糖1.84mmol/L,蛋白质3.47g/L;脑脊液细菌培养:
蜡样芽胞杆菌,疑为污染;引流管头端细菌培养:
表皮葡萄球菌,对应用的抗生素头孢哌酮、磷霉素耐药,但患者无颅内感染症状,疑为污染,待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。
换药见切口无红肿、渗出。
经家属同意并签字,今在局麻下行腰椎穿刺,患者取左侧卧位,屈膝屈髋,颈部向前屈曲,定位于腰3、4椎体间隙,常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉,垂直于背部略向前倾斜进针,第二次落空感后拔出针心,见暗红色浑浊脑脊液流出,测压力22cm水柱,留取10ml送检,另放出10ml,拔出针心,嘱去枕平卧位6小时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月25日,9:
00 腰 穿 记 录
患者意识状态继续好转,清醒,认知力、理解力、定向力可,能正确回答问题,生命体征平稳;头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力不高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧灵敏,右侧略迟钝。
颈抵抗轻,脑膜刺激征弱阳性。
双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音减轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力减弱。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
昨日脑脊液常规:
性质,血性,浑浊,无凝块,潘氏试验强阳性,WBC计数42个/uL;生化,氯化物98mmol/L,葡萄糖2.59mmol/L,蛋白质2.25g/L;脑脊液细菌培养:
无细菌培养,与前次对比,排除颅内感染。
经家属同意并签字,今在局麻下行腰椎穿刺,患者取左侧卧位,屈膝屈髋,颈部向前屈曲,定位于腰3、4椎体间隙,常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉,垂直于背部略向前倾斜进针,第二次落空感后拔出针心,见淡红色浑浊脑脊液流出,留取10ml送检,另放出10ml,拔出针心,嘱去枕平卧位6小时。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月26日,9:
00 腰 穿 记 录
患者清醒,认知力、理解力、定向力可,能正确回答问题,情绪反应差,生命体征平稳;头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力不高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。
颈软,脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音减轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力正常。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
昨日脑脊液常规:
性质,血性,浑浊,无凝块,潘氏试验阳性,WBC计数506个/uL,多核28%,单核18%;生化,氯化物110mmol/L,葡萄糖3.84mmol/L,蛋白质1.83g/L;脑脊液细菌培养:
无细菌培养。
经家属同意并签字,今在局麻下行腰椎穿刺,患者取左侧卧位,屈膝屈髋,颈部向前屈曲,定位于腰5、骶1椎体间隙,常规络合碘涂擦消毒后0.2%利多卡因局部浸润麻醉,垂直于背部略向前倾斜进针,第二次落空感后拔出针心,见淡黄色浑脊液流出,留取10ml送检,拔出针心,嘱去枕平卧位6小时。
换药见切口无红肿、渗出,拆线,切口甲级愈合。
今日复查头颅CT,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,预防并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年8月29日,9:
00 张建党主任医师查房记录
张建党主任医师诊视病人:
患者清醒,认知力、理解力、定向力可,能正确回答问题,情绪反应差,生命体征平稳;头部切口甲级愈合,骨窗压力不高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。
颈软,脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音减轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力正常。
生理反射减弱,双侧Babinski阳性。
脑脊液常规:
性质,淡黄,微浑,无凝块,潘氏试验阳性,WBC计数2个/uL;生化,氯化物107mmol/L,葡萄糖2.64mmol/L,蛋白质723.2mg/L;脑脊液细菌培养:
无细菌培养。
复查头胸部CT示:
左侧额叶脑挫裂伤清除术后,左侧部分颅骨缺如呈术后改变,相邻脑组织疝出,左侧额颞叶显示片状低密度影,右侧颞部颅板下显示条状略高密度影,相临脑实质受压,脑室系统未见明显扩大,中线结构未见明显移位。
左下肺显示斑片状、条索状影,左侧少量胸腔积液并胸膜增厚,纵膈内未见明显肿大淋巴结。
张建党主任医师指出:
该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后,脑脊液化验无异常,患者恢复顺利。
张建党主任指示:
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗,促进功能恢复,科主任指示已执行,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年9月1日,9:
00
患者清醒,认知力、理解力、定向力可,能正确回答问题,情绪反应欠佳,生命体征平稳;头部切口甲级愈合,骨窗压力不高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。
颈软,脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音轻,以左下肺为著。
髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落;四肢自主活动,肌力Ⅲ级,肌张力正常。
生理反射正常存在,双侧Babinski阴性。
继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗,促进功能恢复,支持对症处理,治疗见医嘱。
主治医师:
2010年5月17日,10:
00 出 院 记 录
患者姓名:
王长江,男,38岁
入院日期:
2010年4月28日
出院日期:
2010年5月17日
住院天数:
19天
入院时情况:
头面部外伤后7小时于2010年4月28日,22:
15入院。
查体:
BP117/76mmHg;浅昏迷,烦躁,GCS评分11分。
头面部伤口敷料包扎,有渗血,左眼睑青紫肿胀,结膜稍充血,双侧瞳孔等大正圆,直径约4.0mm,对光反应左侧消失,右侧迟钝;双侧外耳道未见异常,乳突区未见异常。
颈部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗血,颈稍抵抗,脑膜刺激征可疑。
双肺呼吸音粗,双下肺闻及湿性啰音。
四肢有不自主活动,左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力不高,右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力稍低。
生理反射减弱,左侧Babinski征可疑,右侧阳性。
头颅CT:
双侧大脑半球脑沟脑池变浅,脑实质内未发现异常密度灶。
左侧颞骨及颧骨骨折,左侧眶外侧壁可疑骨折,双颞顶部头皮软组织肿胀。
入院诊断:
一、中型内开放性颅脑损伤:
1、急性脑肿胀,2、右顶叶脑挫裂伤,3、外伤性蛛网膜下腔出血,4、右额顶硬膜外血肿,5、多发颅骨骨折:
左颞骨、颧骨骨折,左侧前颅底骨折,6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:
1、右面部软组织裂伤,2、颈部皮肤擦伤,3、吸入性肺炎。
治疗经过:
入院后,给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗,积极完善相关辅助检查,密切观察病情变化,伤口常规换药拆线,甲级愈合。
出院时情况:
神清,精神好,生命体征平稳,认知力、理解力、定向力可。
双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。
颈软,脑膜刺激征阴性。
双肺呼吸音略粗,未闻
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 外伤 病程 记录 病例 doc
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)