刘云鹏妇科病案整理汇编.docx
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刘云鹏妇科病案整理汇编
自汗
1,黄之兰女44岁已婚孕6产1流5
初诊:
2009年4月2日
主诉:
阵发性汗出三年。
现病史:
患者近三年无明显诱因时感汗出,现感心慌,烦躁,夜间难以入睡,白带不多,月经一年内来潮一次,lmp:
2008年12月份,大小便正常。
舌淡红苔黄脉沉弦78次/分。
中医诊断:
1自汗2失眠
西医诊断:
围绝经期综合症(脾肾不足,虚热内生)
治则:
健脾补肾,养阴清热
方药:
六五合方加味
法夏10克陈皮10克茯苓15克甘草6克党参15克白术15克
覆盆子10克菟丝子15克枸杞子15克五味子10克车前子10克知母10克浮小麦30克大枣10克麦冬15克石膏15克酸枣仁15克丹参15克
每日一剂,分三次温服,连服十天。
二诊:
2009年4月15日
服用上方汗出好转,月经来潮Lmp:
4月13号,月经量不多,色黑,无腹痛,月经将净,舌暗红,苔黄,脉弦软74次/分。
治则:
健脾补肾,养阴活血
方药:
守上方去石膏加益母草
法夏10克陈皮10克茯苓15克甘草6克党参15克白术15克
覆盆子10克菟丝子15克枸杞子15克五味子10克车前子10克知母10克浮小麦30克大枣10克麦冬15克酸枣仁15克丹参15克益母草15克
按语:
围绝经期综合症往往以肾阴虚立论,以养阴补肾清热等法治疗,然围绝经期妇女常常阴阳俱虚,卵巢功能衰竭,本例患者采用健脾补肾,养阴清热方法治疗十分有效,六五合方为刘老常用的自拟方,常用于围绝经期妇女及不孕症患者,每获良效。
不孕症
2.,徐锈(荆州市二医护士)女26岁已婚孕0
初诊:
2009年11月3日
主诉:
原发不孕三年
现病史:
患者已婚三年未孕,男方检查未见异常;诉以往月经推迟来潮1—3月,淋漓半月方净,诊前外院服西药(克玲蒙)三月,现停用,Lmp10月24日,量中等,色红,6天净,无腹痛。
现B超提示内膜增厚。
一般情况可。
舌红苔灰脉弦软72次/分。
中医诊断:
不孕症
西医诊断:
原发性不孕症(肝肾不调,血瘀阻络)
治则:
疏肝补肾益气活血通络
方药:
促排卵汤加味
柴胡10克赤白芍各15克菟丝子15克覆盆子10克枸杞子15克女贞子10克川牛膝15克泽兰10克苏木10克蒲黄10克益母草15克刘寄奴10克鸡血藤15克紫河车(先煎)15克党参15克黄芪20克
七剂温服
二诊:
2009年11月12日
感小腹胀,饮食睡眠可,二便调。
舌红苔薄黄脉弦软76次/分。
治则:
养血活血补肾益精
方药:
益五合方加味
熟地15克当归15克白芍15克川穹10克
白术15克制香附12克益母草15克茺蔚子15克
丹参15克党参15克黄芪20克郁金10克
石菖蒲10克紫河车(先煎)15克焦山查15克
十剂浓煎温服
三诊:
2009年11月24日
患者诉月经来潮,Lmp11月23日(克玲蒙未停用),量不多,色红,无腹痛,一般情况克。
舌淡红苔黄,脉弦软74次∕分。
治则:
益气生血,滋养肝肾
方药:
养血八珍汤加味
黄芪30克山药20克枸杞子20克茯苓15克甘草6克
当归15克白术15克党参20克川芎10克熟地15克
制首乌20克白芍10克阿胶(兑)15克丹参15克紫河车(先煎)15克砂仁(后下)10克
三十剂浓煎温服
四诊:
2009年12月25日
病史同上,昨感阴道流出咖啡色分泌物,量不多,无腹痛,无腰疼,二便调。
舌红苔灰黄,脉弦软74次∕分。
治则:
养血活血,调经种子
方用:
养血八珍汤和益母胜金丹加味
黄芪30克山药20克枸杞子20克茯苓15克甘草6克:
当归15克白术15克党参20克川芎10克熟地15克
制首乌20克白芍10克益母草15克茺蔚子15克制香附15克
焦山楂15克神曲15克桃仁10克
十剂温服
五诊:
2010年1月5日
患者诉月经咖非色分泌物三天来净,一般情况可。
舌红苔黄,脉软滑80次∕分。
本院查尿HCG(阳性)B超提示宫内早孕,胎儿存活。
治则:
脾肾双补,养血安胎
方用:
固胎汤加味
党参30克炒白术30克扁豆15克山药15克炙甘草10克
熟地15克山茱萸15克杜仲12克枸杞子15克续断12克
桑寄生15克白芍30克阿胶(兑)15克
十四剂浓煎温服,门诊随访胎儿发育良好,继续产科随诊。
按语:
原发性不孕症原因复杂,本例患者属于排卵障碍性不孕,治疗涉及肝肾脾三脏功能,给予疏肝健脾补肾之法,对于排卵障碍性疾病刘老往往从肝肾脾三脏立论,辩证施治效果明显。
崩漏
3.胡友玉女59岁公安人孕2产2流0未上环
初诊:
2009年11月9日
主诉:
阴道出血一月余。
现病史:
患者已绝经9年,无明显诱因阴道出血一月余,曾荆州中心医院住院治疗诊刮2次,病检提示:
子宫内膜增生。
现阴道出血量不多,色红,感腹痛,无腰疼伴头晕,厌油,二便正常。
舌暗红苔黄,脉沉软70次∕分。
中医诊断:
崩漏(血热妄行,脾气不足)
西医诊断:
绝经后阴道出血(血热妄行,脾气不足)
治则:
凉血止血,健脾益气
方药:
芩连四物汤加味
黄芩9克黄连6克当归10克川芎10克白芍15克
生地15克焦山楂15克神曲15克炒麦芽30克丹参15克
茜草10克乌贼骨15克土茯苓10克炒贯仲15克地榆炭15克
黄芪20克阿胶(兑)15克
七剂,浓煎服,日一剂,分三次温服。
二诊:
2009年11月17日
患者诉服上方血止,感腰痛,无腹痛,白带黄,脖子胸部汗出,睡眠欠佳。
舌红苔黄,脉弦软76次∕分。
治则:
益气养阴清热
方药:
芩连四物汤加味
黄芩9克黄连6克当归10克川芎10克白芍15克
生地15克焦山楂15克神曲15克炒麦芽30克茜草10克
乌贼骨15克土茯苓10克阿胶(兑)15克知母10克
酸枣仁15克茯苓15克甘草6克
每日一剂,分三次温服,连服十天。
按语:
绝经后阴道出血需要排除生殖系统恶性肿瘤,本例患者属于血热比较少见,需要继续随访,患者阴道出血停止后,门诊随访三月未发出血。
胎动不安
4.朱登平女34岁松滋人孕2产1(苐一胎弱智)
初诊:
2010年3月4日
主诉:
孕2月余,B超发现右侧附件囊肿一月余。
现病史:
患者诉孕2月余,B超提示:
右侧附件囊肿(80×56mm),宫内单活胎,偶有小腹隐痛,伴腰疼,阴道无出血,Lmp2009年11月16日,大便结。
舌红苔黄,脉滑84次/分。
中医诊断:
1胎动不安2癥瘕(肝脾不和,湿阻胞络)
西医诊断:
1先兆流产2右附件囊肿
治则:
调和肝脾,除湿安胎
方药:
当归芍药散合寿胎丸加味
当归10克川芎10克白芍15克白术15克
茯苓15克泽泻10克阿胶(兑)15克菟丝子15克
寄生10克续断15克太子参30克黄芪20克
山药30克砂仁(后下)10克陈皮15克佛手10克
十剂,浓煎,分三次温服。
二诊:
2010年4月20日
患者诉孕4月余,感右侧少腹隐痛,无腰疼,2010年4月5日B超复查:
右侧附件囊肿(40×38mm)。
舌红苔黄,脉软滑82次/分。
治则:
行气止痛安胎
方药:
守上方加四逆散
当归10克川芎10克白芍30克白术15克
茯苓15克泽泻10克阿胶(兑)15克菟丝子15克
寄生10克续断15克太子参30克黄芪20克
山药30克砂仁(后下)10克陈皮15克佛手10克
柴胡10克枳壳10克甘草10克
每日一剂,分三次温服,连服14天。
按语:
本例患者电话随访复查B超右侧卵巢囊肿消失,胎儿生长正常,产科门诊继续随访。
经间期出血
5.陈小丽女38岁已婚孕3产1流2上环5年
初诊;2009年3月5日
主诉;月经中期出血一年,伴面部色斑两年
现病史;患者近两年来面部色斑,近一年经间期出血,一天,色淡,无明显腰腹不适,末次月经2009年2月20日,量中,5天净,色暗红,夹血块,感经期乏力,无痛经无乳胀。
舌红苔黄,脉74次/分。
中医诊断:
经间期出血(气血双虚,虚热内生)
西医诊断:
经间期出血
治则:
气血双补,养阴清热
处方;祛斑八珍汤(党参30克白术15克茯苓10克甘草6克当归10克熟地15克川芎10克赤白芍各15克白芷10克白鲜皮15克地肤子20克制首乌20克菟丝子20克)+旱连草15克柏叶10克黄芪30克
每日一剂,分三次温服,连服14天。
二诊;诉服上药一月,此次中期未出血,脸上色斑较前淡化,要求继续消斑治疗。
舌红苔薄,脉72次/分。
处方;祛斑八珍汤
按语:
本证经间期出学,色淡,经期乏力乃气血两虚之象,面部色斑,经色深红夹血块,色红,苔黄乃肝经有热之象,故以上方获效。
恶露不尽
6.张敏女26岁已婚孕2产1流1
初诊;2009年4月20日
主诉;产后阴道出血一月余未净
现病史;患者于2009年3月20日行剖腹产一女婴,产后阴道少量出血,色暗黑,无发热,无腹疼,腰疼,头昏,奶水较少,手指及腿酸痛,大便干结,2—3日一行。
舌红苔黄,脉沉软,76次/分。
中医诊断;恶露不尽(血淤兼血虚精亏)
西医诊断:
晚期产后出血
治则:
去瘀生新,益气养血
处方;益母生化汤加味
益母草20克当归20克川芎10克姜炭6克甘草6克桃仁10克太子参30克赤芍15克乌药10克白芷10克
每日一剂,分三次温服,连服7天。
二诊;2009年4月27日
阴道仅极少许血性分泌物,色淡褐,头晕较前减轻,手指及腿疼好转,腰痛明显好转,服药期间胃部不适,前日不慎感冒,现咽喉不适,口干喜饮,无眼皮痒,大便2—3日一行,奶水便少,脉72次/分。
处方;益母生化汤加味
益母草20克当归20克川芎10克姜炭6克甘草6克桃仁10克乌药10克牛膝15克二花15克连翘15克公英30克
每日一剂,分三次温服,连服14天。
按语:
患者二诊服药第三天后阴道出血停止,后未再出血,产后恶露不净多于血瘀及气血亏虚有关,常常服生化汤加味,去瘀生新,每获良效,也可用于流产后,随症加减。
带下病
7.关玲女45岁已婚孕3产1流2沙市朝阳
初诊;2009年5月27日
主诉;白带量多,色黄,半年余
现病史;患者半年前无明显诱因初现白带量多,色黄,有异味,时有腰痛,下腹隐痛,阴痒灼热感,末次月经2009年5月18日,6天净,夜寐梦多,二便可,夜尿3—4次。
舌红,苔灰黄,脉沉,80次/分。
中医诊断;带下病(湿热下注)
西医诊断:
阴道炎(复发性白色念珠菌阴道炎)
处方;止带汤加味
猪苓10克茯苓10克泽泻10克车前子10克炒栀子10克酒黄柏10克丹皮10克茵陈15克赤芍15克川牛膝15克龙胆草6克鱼腥草30克仓耳子10克
每日一剂,分三次温服,连服7天。
二诊;2009年6月4日
服上药白带净,偶有外阴灼热,腰胀痛,二便可。
处方;止带汤
每日一剂,分三次温服,连服7天。
三诊;2009月12日
诉因食辛辣反复,白带仍然多,色黄,有异味,外阴痒痛。
余无特殊。
色红苔灰有齿印,脉72次/分。
处方;止带汤+山药,白术,山楂。
猪苓10克茯苓10克泽泻10克车前子10克炒栀子10克酒黄柏10克丹皮10克茵陈15克赤芍15克川牛膝15克山药20克白术15克山楂15克
每日一剂,分三次温服,连服7天。
四诊;2009年6月19日
诉服上药后白带减少,色偏黄,有异味,略痒,症状较前减轻,余无特殊,色红苔薄黄稍腻,脉72次/分。
处方;止带汤合柴胡疏肝散加味
猪苓10克茯苓10克泽泻10克车前子10克炒栀子10克酒黄柏10克丹皮10克茵陈15克赤芍15克川牛膝15克柴胡10克枳实10克白芍15克甘草6克陈皮10克川芎10克制香附12克炒荆芥10克苍术10克公英30克
每日一剂,分三次温服,连服7天。
按语:
复发性念珠菌性阴道炎属于难治性阴道炎,本例患者治疗四诊后症状消失,随访半年未复发,辩证涉及肝脾论治,方虽简单效果明显。
崩漏
8.蔡可为女16岁沙市学生
初诊;2009年7月15日
主诉;阴道间断出血一月
现病史;2007年3月月经初潮,规则,6天净,无痛经,末次月经2009年6月17日,至今未净,量时多时少,色红,有少许血块,纳差,舌暗红,苔薄灰,脉沉弦,72次/分。
中医诊断;崩漏(血虚冲任不固)
西医诊断;青春期功血
治则;养血固冲止血
方药;胶艾汤加白茅根30克,旱莲草15克,蒲黄炭10克当归10克川芎10克白芍10克熟地10克艾叶炭10克兑阿胶15克甘草6克白茅根30克蒲黄炭10克旱莲草15克
二诊;服上方6副后月经即净,无其他不适,舌红,苔黄,脉沉弦72次/分
处方;八珍汤加二至丸
白芍10克白术10克党参20克川芎10克熟地15克茯苓10克甘草6克当归10克女贞子15克旱莲草15克
每日一剂,分三次温服,连服14天。
按语:
青春期功血多为冲任不固,需养血固冲,与围绝经期功血治法不同,后者多为脾肾不足。
不育症
9程勇男30岁已婚育0
初诊;2009年8月20日
主诉;结婚三年余至今未育
现病史;患者诉结婚三年未采取任何避孕措施至今未育,女方检查尚正常,精神饮食可,睡眠可,小便可,大便较干。
2009年3月18日查精液常规;液化时间20min,精液密度90*10,A级15%B级21%C级34%D级30%,舌红,苔黄,脉缓结代62次/分
中医诊断;不育症(肾阳不足)
西医诊断:
不育症(弱精症)
处方;真武汤和五子丸+黄芪30克,党参20克,淫羊藿15克
白术10克茯苓10克白芍10克附子10克五味子10克车前子10克枸杞子20克菟丝子20克覆盆子10克黄芪30克党参20克淫羊藿15克
二诊;患者服上方无特殊不适,诉有轻度早泄,舌红苔灰,脉72次/分。
处方;守上方10副
白术10克茯苓10克白芍10克附子10克五味子10克车前子10克枸杞子20克菟丝子20克覆盆子10克黄芪30克党参20克淫羊藿15克
三诊;患者睡眠差,同房后坐骨神经痛,大小便正常,仍有轻度早泄,舌红苔灰,脉74次/分。
处方;生精种子汤加味15副
覆盆子10克菟丝子30克枸杞子20克五味子10克车前子10克当归15克女贞子15克首乌20克淫羊藿15克续断15克黄芪30克党参20克煅龙牡各20克
四诊;服药后诸症消失,于10月8日复查精液常规;液化时间25min,精液密度293*10A级26%B级30%C级28%D16%
继守上方十五副
按语:
患者随诊一月后女方已怀孕。
胎动不安
10.万朝霞女30岁沙市人已婚孕4产0流1自流3
初诊;2009年10月25日
主诉;婚后6年屡孕屡坠四次
现病史;患者诉结婚六年,怀孕四次,第一次于初孕时行人流术,后来又孕三次,每次在孕50天左右自然流产,曾经保胎治疗无效,末次流产时间为2008年4月,此次一直避孕,于2009年元月未避孕,4月行通液检查提示左侧输卵管通畅,右侧不通。
曾在我院中药治疗,月经7/28天,量中,色红,轻度痛经,末次月经2009年9月15日,于10月17日阴道开始少量出血,咖啡色,无腰腹痛,查尿HCG(+),B超示;1早孕(16*10cm)2陶氏腔少量积液(1。
0cm),现感左腹疼痛,腹胀,左乳房不适,按之疼痛,纳差,大便干,舌红,苔灰,脉弦软。
中医诊断;1胎动不安(血虚肾虚)2滑胎(血虚肾虚)
处方;养血固冲汤七付
当归10克川芎10克白芍10克熟地10克艾叶炭10克兑阿胶15克甘草6克菟丝子30克续断15克寄生15克
二诊;2009年11月2日
服上药后阴道出血止,作日稍事劳累后今晨阴道复出血,淡咖啡色,无腹痛,左少腹胀,无腰痛,今晨B超示;孕囊大小16*16*15cm,未见明显心管搏动,孕囊较前长大。
舌红,苔灰略黄润,脉70次/分,缓软弦,左寸脉略大,右沉缓。
方药;1养血固冲汤加味七付
当归10克川芎10克白芍10克熟地10克艾叶炭10克兑阿胶15克甘草6克菟丝子30克续断15克寄生15克杜仲15克补骨子10克党参30克扁豆15克白术30克山药30克枣皮10克兑鹿角胶10克
2收住院治疗
住院期间给予生脉针静滴,每天吸氧半小时,日两次,配以中药治疗,经治疗阴道出血渐止,于11月15日复查B超示;胎儿存活,见原始心管搏动,患者要求出院,带中药出院。
按语:
该例患者随诊至中期妊娠。
盆腔炎
11刘蓉女38岁已婚孕2产1流1沙市人
初诊;2009年10月15日
主诉;间断性两侧少腹隐痛两年余
现病史;患者2007年8月无明显诱因出现两侧少腹隐痛,同时伴白带色黄,时有异味。
平素月经5/23—28天,量偏少,无血块,色红,经前腰酸痛,无腹痛,时有经前乳胀。
LMP2009年10月8日,量同前,无血块,色红,4天净。
现觉腰骶胀痛,两侧少腹隐痛。
纳可,夜寐可,大便难,7天一行,干,小便可,白带黄,无异味。
舌红,苔黄,齿痕,脉64次/分。
中医诊断;盆腔炎(脾虚湿阻)
西医诊断:
慢性盆腔痛
治法:
健脾除湿,活血止痛
处方;除湿化瘀方加味
当归10克川芎10克赤白芍各15克白术15克茯苓10克泽泻10克玄胡10克川楝子15克柴胡10克枳实10克甘草6克小茴10克金毛狗脊15克补骨脂10克公英30克
每日一剂,分三次温服,连服7天。
二诊;2009年10月22日
服上药后少腹隐痛好转,今偶有两侧少腹隐痛,无腰酸,仍感腰骶胀痛,白带量可,色略黄,无异味,无阴痒,纳可,睡眠可,大便3—4天一行,手足心发热,无盗汗,口不干,无发热,舌暗红,苔黄厚,脉弦74次/分。
处方;守上方+知母黄柏牛膝
每日一剂,分三次温服,连服7天。
三诊;2009年10月30日
诉服上药后少腹隐痛,腰骶疼痛好转,现仍感腰骶轻微胀痛,手足心发热,二便调,舌暗红,苔黄,脉70次/分。
处方;守上方加减
当归10克川芎10克赤白芍各15克白术15克茯苓10克泽泻10克玄胡10克川楝子15克柴胡10克枳实10克甘草6克小茴10克金毛狗脊15克补骨脂10克公英30克黄柏10克牛膝15克乌药10克葛根15克
每日一剂,分三次温服,连服14天。
按语:
患者随诊腹痛消失,连续三月未发。
淋证
12陈秀兰女38岁已婚孕2产1流1已上环
初诊;2009年11月5日
主诉;尿频,尿急,伴尿痛十年余
现病史;患者诉平素月经4—5/27—28天,量多,色黑红,夹血块,感小腹胀痛,LMP2009年10月20日,4天净,今感尿频,尿急,尿痛,我院尿常规检查未见明显异常,大便2—3天一次,舌红,苔黄润,64次/分。
中医诊断;淋证(心火偏旺,气阴两虚,湿热下注)
西医诊断:
尿路感染
治则:
清心火,益气阴,止浊淋
处方;清心莲子饮
每日一剂,分三次温服,连服7天。
二诊;2009年11月13日服上方后尿频好转,大便正常,伴面部黄褐斑,纳差,舌红,苔淡黄,脉65次/分。
处方;清心莲子饮+菟丝子白芷制首乌7副
三诊;2009年11月20日诉尿频,尿急复发,大便调,月经来潮,经量多,色暗红,小腹胀,睡眠欠佳,夜尿3—5次,舌红苔灰黄,脉沉软66次/分。
处方;清心莲子饮+升麻,泽兰,木通7副
四诊;2009年11月27日诉服药后,现未感不适,舌红苔灰,脉沉软68次/分。
处方;清心莲子饮7副
按语:
清心莲子饮治淋证常有效应,必有气阴虚心火旺。
痛经
13彭新如女25岁未婚有性生活史
初诊;2009年6月20日
主诉;经行腹痛一年余
现病史;患者诉经行腹痛,伴乳房胀痛,LMP2009年5月30日,怕冷,2009年4月B超提示;陶氏腔积液18mm,舌红,苔灰,齿痕,脉弦74次/分。
中医诊断;痛经(肝郁脾虚)
西医诊断:
痛经
处方;调经一号方加味10付
柴胡10克当归10克白芍10克白术10克茯苓10克甘草6克香附12克郁金10克川芎10克益母草15克牛膝12克续断12克白茅根30克
二诊;2009年7月2日
LMP6月30日,服药后月经量增多,腰腹疼痛明显好转,舌暗红,苔薄,脉76次/分。
处方;益母胜金当丹加味14付
当归10克川芎10克熟地15克白芍10克丹参20克白术10克茺蔚子12克香附10克益母草15克柴胡10克续断12克牛膝12克
患者于7月8日复查B超示;陶氏腔积液已消,继服上方巩固治疗。
随访痛经消失。
按语:
痛经者有寒,虚,热等,本例肝郁脾虚属常见类型,调经一号方从逍遥散加减而来,用引经调经之功,为刘老自拟方,效甚应。
闭经
14邱海花女18岁广西人长江大学学生
初诊;2009年8月15日
主诉;月经半年未潮
现病史;患者诉月经初潮14—15岁,4—5/30—60天,半年前突然闭经,身体逐渐发胖,现自觉痰多,一般情况可。
舌红,苔黄,脉沉滑。
中医诊断:
闭经(痰湿阻滞)
西医诊断:
继发性闭经
治则:
豁痰除湿,益精活血通经
方药:
苍附导痰丸和五子衍宗丸
泽兰叶10克桃仁10克红花10克川牛膝10克苍术10克陈皮10克茯苓10克法半夏10克甘草6克胆南星10克神曲10克生姜3片制香附12克枳壳10克车前子10克覆盆子10克五味子10克枸杞子20克菟丝子20克
七剂温服。
二诊诉服上药后仍觉痰多,色白,白带色黄,舌红苔黄,脉滑。
治则:
豁痰除湿,活血通经
方药:
守上方去五味子加味
泽兰叶10克桃仁10克红花10克川牛膝10克苍术10克陈皮10克茯苓10克法半夏10克甘草6克胆南星10克神曲10克生姜3片制香附12克枳壳10克车前子10克覆盆子10克枸杞子20克菟丝子20克白术10克川芎10克柴胡10克
七剂温服。
三诊诉月经8月27日来潮,量较前少,色暗红,有血块,无腰腹痛及乳胀。
舌红苔薄,脉滑。
治则:
养血活血调经
方药:
益母生化汤合四物汤
益母草15克当归24克川芎10克桃仁10克炮姜6克炙甘草6克生地10克赤白芍各15克
三剂温服。
按语:
痰阻经闭着多肥胖,苍附导痰丸除痰湿,此法常见报道,可用于调经不孕等,必结合节食运动等法。
不孕症
15杨丽女28岁已婚孕1产0流1
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