护理不良事件错误给药RCA分析报告.docx

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护理不良事件错误给药RCA分析报告

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七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析

2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，

均无造成后果事件。

为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有

效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备

1、成立RCA小组

督导：

杨毅华

组长：

彭雪金

组员：

缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮

2、问题定义：

2016年上半年7例给药错误不良事件

二、事件资料

1、一般资料（见表1）

患者信息

药品

给药

护士

科室工

工作

发生

序号

发生科室

年龄（岁）

意识

疾病诊断

类型

途经

层级

作时间

年资

时段

1

内二

36

清醒

脑梗

中药

外洗

N2

2年

8年

18：

30

2

内二

57

清醒

眩晕

西药

口服

N1

1.5

年

3年

7：

00

3

内一

57

清醒

咳嗽

中药

口服

N2

3个月

5年

3-11-15

4

内一

45

清醒

眩晕

西药

口服

N2

3.5

个月

5年

7：

45

5

外科妇科

41

清醒

宫腔镜术后

中药

口服

N2

1年

14年

15：

30

6

内二

52

清醒

二型糖尿病

中药

口服

N1

1年

1年

18：

00

7

骨伤科

32

清醒

右眼葡萄膜炎

注射剂

静脉

N1

1个月

2年

15：

30

2、事件过程资料（见表

2）

发生经过

序

患者/陪护是

护士是否监

是否正确发

护士是否宣

放药位置

患者是否对

不良

患者

事件

号

否了解给药途

督服药到口

放给患者

教用药途径

是否固定

药物有疑问

反应

预后

分级

经

1

是

是

否

是

否

有

无

痊愈

III

级

2

是

是

否

否

是

否

无

痊愈

III

级

3

否

否

否

未发放

否

否

无

痊愈

III

级

4

是

是

否

是

是

是

无

痊愈

III

级

文案大全

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5

是

是

否

否

是

是

无

痊愈

III

级

6

否

否

否

未发放

否

否

无

痊愈

III

级

7

是

是

否

否

否

否

无

痊愈

III

级

3、给药事件相关因素资料

序号

人

环

料

法

1、陪人与家属沟通不当

1

2、病人惯性思维服药

无

外包装用法欠明显标志

无

3、护士未能监督服药到口

1、护士无用二种以上有效

2

识别方式

活动区域有限

药杯无规范化姓名标识

未遵守查对制度

2、护士未能监督服药到口

1、医护患者沟通不畅

1、未遵守查对制度

3

无固定放置区域

无

2、未遵守交接班制度

2、医生重复开药

3、发放药物流程欠清晰

1、护士未能掌握专科药物

4

知识；

无

无带服药本

1、发放药物流程欠清晰

2、药剂师配药错误；

2、新护士培训不足

3、护士未能监督服药到口

1、护士无用二种以上有效

1、未遵守查对制度

5

识别方式

护士站人多吵杂

无放入正确大外包装内

2、发放药物流程欠清晰

2、护士未能监督服药到口

1、交接班不清

6

2、未及时跟进未回中药

无

发放记录本设计欠缺

1、未遵守交接班制度

3、运送药品人员未及时与

科室交接

1、护士无用二种以上有效

1、未遵守查对制度

7

识别方式

无

切换新医嘱系统

2、未遵守带教制度

2、未严格落实带教

3、新医嘱系统流程不顺畅

三、资料分析

对7例给药不良事件的：

药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

药品类型

注射剂,1,14.3%

中药

西药

西药,2,28.6%

中药,4,57.1%

注射剂

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图1

分析结果示：

中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药

误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放

错误。

给药途径

静脉,1,14.3%

外用,1,14.3%

口服

外用

静脉

口服,5,71.4%

图2

分析结果示：

口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实

床边工作制度，未能监督服药到口。

参与护士层级分布

N1,3,42.9%

N2

N2,4,57.1%

N1

图3

科室工作年资

1个月,1,14.3%

1个月

半

6个月内

年

6个月内,2,28.6%

半年以上

以

上,

4,⋯

图4

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工作年资

10年以上,1,14.3%

1年内,1,14.3%

1年内

5-10年内,1,14.3%

1-5年内

5-10年内

10年以上

1-5年内,4,57.1%

图5

图3、4、5分析结果：

1、发生不良事件护士主要分布在

N1级及N2级护士中。

2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。

我院正处在业务发展期，

截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。

今年4月

新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：

0.26，护理部从2016

年1月至6月共新聘人员48人。

在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的

情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。

3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。

在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。

发生时间段

N班,1,7.1%

工作日

P班,2,14.3%

非工作日

工作日,6,42.9%

A班

P班

A班,4,28.6%N班

非工作日,1,7.1%

图6

发生在工作日6例，非工作日1例，其中：

A班4，P班2例，N班1例。

分析结果：

不良事件主要发生在A班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作

量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责

任心欠缺容易导致不良事件发生。

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发放患者错误

未发放,2,29%

错误,3,43%

错误

正确

未发放

正确,2,28%

图7

分析结果：

护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，对有

疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。

五、从给药事件相关因素得出归因分析

1、未有效执行身份识别制度。

2、查对制度落实不到位。

3、未严格落实床位工作制。

4、药袋包装欠规范，标识不明显。

5、发放药物流程欠清晰

六、制订整改措施及执行

负责

序号

原因

整改措施

负责人

完成时限

部门

1、提高护理人员有效执行制度及法律法规的力度，护理部、

各科护士长加强监管，提高护士的有效执行力。

未有效执行

2、加强护理人员沟通能力的培训，当不能与患者本人进行

有效沟通时，一定要借助其他患者、家属或第三个人帮助沟

住院

1

身份识别制

2016-7-30

通，确保沟通的有效性。

各护长

度

单元

3、对新入职人员核对患者身份方法在进科时重点考核，采

取积极有效的预防患者身份识别错误，切实落实在日常工作

中，做到双向有效的核对并形成习惯

1、组织学习各项护理核心制度，掌握熟悉，并严格执行制

度，护理部不定期深入临床护理工作中查看，

避免流于形式。

2、对有疑问医嘱及时与医生沟通查问清楚，将工作隐患消

查对制度落

灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。

住院

2

3、严格执行有效的查对制度，实施专人定期或不定期的督

2016-7-30

实不到位

各护长

单元

查，由责任组长或护士长通过检查、督促、巡视，及时发现

问题并加以改善，消除隐患，对存在问题进行一对一培训考

核，预防和减少用药失误的发生。

4、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀

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请患者或家属参与用药时的查对。

1、根据床护比配备合理的护理人力，特别是繁忙时段弹性

排班。

2、护士长掌握床边工作制的内涵及运作，了解病人病情，

未严格落实

经常深入巡视病房。

住院

3、责任组长经常提问护士关于所管病人的病情及变化，督

各护长

2016-7-30

3

单元

床位工作制

促掌握病人病情，加强学习专科知识及护理。

4、责任护士严格执行床位工作制，熟悉分管病患各项治疗、

操作，督导服药到口。

5、做好持续性的培训与教育，提高护士的专业能力。

药袋包装欠

1、与药剂科就中药外包装问题沟通，对中药外包装与内服

待用完库存药

药用明显标识区分。

4规范，标识

护理部

缪燕灵

袋后给予修改

2、完善《药品发放登记本》，对各类药品的发放进行交接签

不明显

外用标识

名。

1、病人增多，周转率快，在出入院因时间差存在需调整床

发放药物流

位，制定《科内转床流程》并严格执行。

住院

各护长

2016-7-30

5

2、制定《发放口服药流程》，核对各项环节，严格落实并执

单元

程欠清晰

行流程，不流于形式。

七、效果评价

1、护理部每月将各项不良事件分享在护理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室学习掌

握各项核心制度，不定期查看，在护理操作时均能严格落实核心制度。

2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强

调。

3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有

效的双向查对方法。

八、附：

改进项目

1、科内转床流程

龙岗区中医院

编号

2016-质量管理-1

科内转床流程

版本号

A.0

通科作业指导书

页码

1/1

序号

流程

工作质量标准

要点说明

1、办公班核对医嘱。

1、与医师沟通，了解转床的目的。

2、办公班通知责任护士转床。

1

核对

2、核对：

姓名、现住床号及要转往新床

3、责任护士再次核对医嘱确认转床。

号。

4、电脑内更改床位，重新打印床头。

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2评估

3准备

4实施

2、发放药物流程

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1、评估：

评估病人情况、环境、病床。

2、告知病人、家属转床目的、程序。

3、通知要转入床位的管床护。

1、物品准备：

准备接收床位的床单位、途中所需物品。

2、病人准备：

正确体位；检查并妥善固定管

道、输液静脉通道、伤口敷料等；拉好护栏，

保暖等

一、病人转运：

1、转床者责任护士/组长在床头、陪人在床尾，

同时移动病床到相应床位；

2、患者取舒适体位，整理用物；

3、双方责任护士交接病情、管道、皮肤等情

况；

二、信息更改：

原责任护士

1、更改治疗单、口服药、输液、注射、检查

单等与病人有关联的床号、姓名、病历夹、手腕带床号、当天补液、治疗等。

2、转床后原床单位清理处置。

1、评估：

病人年龄、病情、意识、活动能力、伤口情况、管道情况等；病房是否宽敞；检查病床刹车、护栏性能。

2、普通病人由责任护士负责转床，病情危重者须管床医生、护理组长协同责任护士一起转床。

1、危重患者应在转入的床位准备：

药品及急救器材，如吸氧用物、吸痰用物、心电监护仪等。

2、呼吸与血氧饱和度不稳定者准备氧气

袋。

3、如有呕吐或吐血患者，给予头侧卧位，

床头旁放置胶袋或其他容器备用，以防窒息。

1、护士应站在患者头侧，以便观察病情

变化；

2、注意保暖及保护患者隐私。

3、转床后检查各种管道、伤口敷料、床

单位安全情况等；协助患者取舒适体位，必要时测生命体征。

4、做好病人床边交接。

5、转床后给病人进行新的责任护士及环

境介绍。

6、转床患者的大小便杯、补液、治疗单、口服药单、检查单、检查预约单等执行

单的更改方式用红笔醒目标注（1床转15床表示为“1床→15床”）。

7、患者化验单的条码由电脑班负责更

改，原责任护士跟进。

8、患者病历夹由电脑班负责更改，原责

任护士跟进。

9、旧床单元的终末消毒。

龙岗区中医院

专科作业指导书

序号流程

1核对医嘱

编号2016-质量管理-2

发放口服药流程版本号A.0

页码1/1

工作质量标准要点说明

1、电脑班执行医嘱，打印口服药执行单

核对：

床号、姓名、药物名称、剂量、

2、责任护士与电脑班双人核对医嘱，并在执

用法、时间、首日次数等

行单签名

文案大全

实用文档

1、通知西药房领取药品

电话通知药房，描述清楚床号、姓名、

2通知药房配药

药物名称、剂量等

2、通知中药房送煎

3

4

取药——送药

——核对药品

发放药物

1、由临床支持中心工作人员从药房取配好的

西药、煎好的中药送回科室，责任护士核对药

品

2、核对口服药执行单、药袋信息、药物名称、

外观、剂量是否相符

1、推口服药车、携带口服药执行单、中药发

放蓝至床旁

2、患者在病房内，采取两种方式核对患者信

息，参照口服药执行单及药袋信息，无误后发放药品并协助服药，告知患者药物的主要作

用、注意事项、副作用及服用时间，在口服药执行单签名

3、患者未在病房内，将药袋放至“病人外出未发口服药盒”；在床头柜醒目的位置放置温馨告示牌，通知患者回护士站取药

1、如相符，将口服西药放置口服药车内代煎中药书写床号、姓名放置在口服药冰箱内，自煎中药放置在中药发放蓝中2、如不相符，与药房沟通，退回药房

1、如与患者信息不相符时，查找原因，

给予更正

2、患者为老年、精神障碍、老年痴呆、幼儿、特殊情况以及服用特殊药品的（如：

安定、黛力新、艾司唑仑、多巴丝肼等），除向患者交代外，还要向家属告知药物的主要作用、注意事项、不良反应及服用时间，并请家属监督服用药

物

3、特殊药品，护士监督患者服药到口

出现不良反应，通知主管医生，积极配

5

观察患者是否出现药物不良反应

观察不良反应

合治疗，做好药物不良事件上报

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3、药品交接登记本

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药品交接登记本

科室：

日期：

年

病区药品交接登记本

中药

西药

转抄/

交接签名

日期/

床

口服

外用

姓名

出院

接收

运送

护士

患者

备注

时间

号

自煎

代煎

自煎

名称/剂量/用法

核对

代煎

带药

时间

签名

签名

签名

（剂）

颗粒

（剂）

（剂）

颗粒

签名

（剂）

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实用文档

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流程：

电脑班转抄并签名-责任护士转抄核对签名-交接-电脑班或当值护士核对并签名-运送工签名-患者接收签名备注：

药物未及时发放给患者时，电脑班或当值护士下班前要与接班者做好交接并注明原因。

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