高血压美国临床指南要点.docx
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高血压美国临床指南要点
高血压的定义
血压应被分类为:
血压正常、血压升高、1期或2期高血压,用以预防和治疗高血压。
高血压的测量
1.诊室血压的准确测量
为了高血压的诊断和管理,推荐合适的方法来准确测量和记录血压。
(测量血压的关键步骤清单详见原文的下表)
2.诊室外血压测量以及自我监测
推荐进行诊室外血压测量以确认高血压的诊断,并可用于调整降压药的使用。
3.隐匿性高血压和白大衣高血压
对于未经治疗、SBP超过130mmHg但低于160mmHg,或者DBP超过80mmHg但低于100mmHg的成人,在下高血压诊断前通过日间ABPM(动态血压监测)或HBPM(家庭自测血压)来筛查是否存在白大衣高血压,是合理的。
针对有白大衣高血压的成人,定期通过ABPM或HBPM进行监测,以检测是否转为持续性高血压,是合理的。
对于正在治疗的高血压患者,诊室血压读数未达标,HBPM读数提示存在明显的白大衣效应,使用ABPM可有助于确认。
诊室血压测量中,未经治疗的SBP始终在120-129mmHg,或者DBP始终在75-79mmHg的成人,使用HBPM或ABPM来筛查隐匿性高血压是合理的。
对于使用多种药物治疗高血压的患者,诊室血压超过目标值10mmHg以内,通过HBPM(或ABPM)来筛查是否存在白大衣效应,可能是合理的。
正在接受高血压治疗的患者,诊室血压读数达标,如果患者存在靶器官损害或者整体CVD风险增加,使用HBPM来筛查是否存在隐匿性未治愈高血压,可能是合理的。
正在接受高血压治疗的患者,HBPM读数升高,提示存在隐匿性未治愈高血压的可能,在强化降压药物治疗之前,使用ABPM进行确诊可能是合理的。
高血压的原因
1.继发性高血压
当患者存在原文中表13中所列的临床表现和体格检查发现,或者患者存在难治性高血压,推荐进行继发性高血压的筛查。
(表13内容较多,这里不再具体列出,感兴趣的伙伴请看原文)
如果持续性高血压患者的某种继发性高血压筛查结果为阳性,将该患者转诊至治疗此类继发性高血压有经验的医生处,以进行确诊和治疗,可能是合理的。
2.原发性醛固酮增多症
当对成人患者筛查原发性醛固酮增多症时,推荐使用血浆醛固酮与肾素活性比值。
对于原发性醛固酮增多症筛查阳性的高血压成人患者,推荐转诊至高血压专科或内分泌专科以进一步评估和治疗。
3.肾动脉狭窄
对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者,推荐使用药物治疗。
对于药物治疗失败的肾动脉狭窄患者,以及非动脉粥样硬化性疾病的患者(包括纤维肌性发育不良),考虑进行血运重建(经皮肾动脉血管成形术和/或放置支架)可能是合理的。
4.阻塞性睡眠呼吸暂停
对于存在阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者,持续正压通气(CPAP)用以降压的有效性还未确认。
非药物干预
血压升高或高血压的超重或肥胖成人,推荐进行减重以降低血压。
血压升高或高血压成人,推荐对心脏有益的饮食,例如DASH饮食,可帮助达到目标体重。
血压升高或高血压成人,推荐减少钠摄入。
血压升高或高血压成人,推荐补充钾,最好通过膳食调整来补充,除非患者存在CKD或使用了减少钾排泄的药物。
血压升高或高血压成人,推荐规划一个结构化的锻炼计划以增加体力活动。
血压升高或高血压成人若目前饮酒,推荐每天不超过2个(针对男性)和1个(针对女性)标准饮酒量。
(1标准饮酒量大概包含14g纯酒精)
高血压的治疗
1.血压目标值以及评估CVD风险以指导高血压治疗
对于有临床CVD以及SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg的患者,推荐使用降压药物进行二级预防;10年ASCVD风险≥10%以及SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg的患者,推荐使用降压药物进行一级预防。
无CVD病史、10年ASCVD风险
2.初始血压评估后的随访
血压升高或者1期高血压的成人,10年ASCVD风险
1期高血压的成人患者,10年ASCVD风险≥10%,起始应非药物治疗联合降压药物治疗,1个月内重复评估血压。
2期高血压成人患者应在初始诊断后1个月内通过医疗人员进行评估,起始进行非药物治疗联合降压药物治疗(两种不同类别的药物),1个月内重复评估血压。
血压非常高(例如,SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg)的成人患者,推荐评估后迅速进行降压药物治疗。
血压正常的成人,每年重复评估是合理的。
3.药物治疗的一般原则
同时使用ACEI,ARB,和/或肾素抑制剂是潜在有害的,不推荐用于治疗高血压。
4.高血压患者的血压目标
确诊为高血压,已知有CVD或者10年ASCVD风险≥10%,推荐血压目标为<130/80mmHg。
确诊为高血压,无CVD风险增加的其他标志物,血压目标为<130/80mmHg可能是合理的。
5.起始药物的选择
对于起始降压药物的选择,一线药物包括噻嗪类利尿剂,CCB和ACEI/ARB。
对于2期高血压、血压超过目标值20/10mmHg的成人,推荐起始使用两种不同类别的一线降压药物(两种单药或者固定复方制剂)。
1期高血压患者,血压目标值
6.开始降压药物治疗后的随访
患者如果开始一种新的或者调整过的降压药物方案,应该每月随访评估依从性以及治疗效果,直到血压达标。
7.改善血压控制的监测策略
起始降压药物治疗后的随访和监测,应该包括帮助改善血压的系统性策略,包括使用HBPM,团队为基础的诊疗,以及远程医疗策略。
合并其他疾病的高血压患者
1.稳定性缺血性心脏病(SIHD)
患有SIHD和高血压的患者,推荐血压目标值为
患有SIHD和高血压(≥130/80mmHg)的患者,应使用药物(如指南导向药物治疗(GDMT)的β受体阻滞剂,ACEI或ARB)治疗关键疾病(如既往心梗,稳定性心绞痛)作为一线治疗,按需添加其他药物(如二氢吡啶类CCB,噻嗪类利尿剂,和/或盐皮质激素受体拮抗剂)以进一步控制高血压。
存在心绞痛和持续性未控制高血压的SIHD患者,推荐在GDMT的β受体阻滞剂基础上添加二氢吡啶类CCB。
发生过心梗或急性冠脉综合征的患者,持续GDMT的β受体阻滞剂超过3年,作为高血压的长期治疗,是合理的。
3年前发生过心梗,以及有心绞痛的冠心病[不伴射血分数下降的心衰(HFrEF)]患者,或许可考虑β受体阻滞剂和/或CCB来控制血压。
2.心衰
心衰风险增加的高血压患者,最佳血压目标应该
患有HFrEF的高血压患者,应该通过GDMT来达到血压
非二氢吡啶类CCB不推荐用于患有HFrEF的高血压患者。
出现容量超负荷症状的射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,应考虑利尿剂来控制高血压。
有持续性高血压的HFpEF患者,对容量超负荷进行控制后,应处方ACEI/ARB和β受体阻滞剂,以达到SBP
3.慢性肾病
同时有高血压和CKD的患者,应当治疗使血压
同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上,或者1期/2期伴蛋白尿),使用ACEI治疗是合理的,以减缓肾脏疾病进展。
同时有高血压和CKD的患者(CKD为3期或以上,或者1期/2期伴蛋白尿),如果不能耐受ACEI,使用ARB可能是合理的。
4.肾移植后高血压
肾移植后,治疗高血压患者达到血压
肾移植后,在改善GFR和肾存活的基础上使用钙拮抗剂治疗高血压,是合理的。
5.脑血管疾病
急性脑出血
SBP超过220mmHg的脑出血(ICH)患者,持续静脉药物输注并密切血压监测以降低SBP,是合理的。
自发性ICH患者,急性事件发作6小时内,SBP在150mmHg和220mmHg之间,立即将SBP降低至140mmHg以下对于减少死亡或严重残疾是无益的,可能还潜在有害。
急性缺血性卒中
急性缺血性卒中和血压升高的患者,可以使用静脉组织纤溶酶原激活剂时,应在起始溶栓治疗前将血压缓慢降低至185/110mmHg以下。
对于急性缺血性卒中的患者,在使用静脉组织纤溶酶原激活剂前,血压应降低至185/110mmHg以下,至少在起始药物治疗后的头24个小时内维持在180/105mmHg以下。
血压超过140/90mmHg且神经稳定的患者,住院期间开始或者重新开始降压治疗是安全和合理的,可以改善长期血压控制,除非存在禁忌。
血压≥220/120mmHg、未接受静脉内阿替普酶或血管内治疗,无共患疾病,要求迅速降压治疗的患者,头48-72小时内开始或重新开始降压治疗的益处还不明确。
在卒中发作后的头24小时内将血压降低15%可能是合理的。
血压<220/120mmHg、未接受静脉溶栓或血管内治疗,无共患疾病,要求迅速降压治疗的患者,急性缺血性卒中发作后的头48-72小时内开始或重新开始降压治疗,对于预防死亡或残疾是无效的。
6.糖尿病
对于同时有糖尿病和高血压的患者,血压≥130/80mmHg应起始降压药物治疗,血压目标为<130/80mmHg。
对于同时有糖尿病和高血压的患者,所有一线降压药物(即利尿剂,ACEI,ARB和CCB)都是有用和有效的。
对于同时有糖尿病和高血压的患者,存在蛋白尿时,或许可考虑ACEI或ARB。
妊娠期女性
高血压女性怀孕后,或者计划怀孕,应在妊娠期过渡到使用甲基多巴,硝苯地平,和/或拉贝洛尔。
高血压女性怀孕后,不应该再使用ACEI,ARB,或直接肾素抑制剂。
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