人民调解卷宗空白模板.docx
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人民调解卷宗空白模板
人民调解卷宗空白模板
人民调解委员会
调解卷宗
卷 名:
卷 号:
人民调解员:
调解日期:
立卷人:
立卷日期:
保管期限:
备 注:
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
1
2
人民调解调查记录
2
3
人民调解证据材料
3
4
人民调解记录
4
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
5
6
人民调解回访记录
6
7
司法确认有关材料
7
8
卷宗情况说明
8
9
封底
9
人民调解申请书
申请人:
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人:
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况:
当事人申请事项1、
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)
年 月 日
人民调解受理登记表
年月日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解之间的纠纷。
纠纷类型:
案件来源:
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况:
当事人(签名)
登记人(签名)
人民调解委员会
年月日
备注:
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间:
地点:
参加人:
被调查人:
记录:
调查人(签名):
被调查人(签名):
记录人(签名):
人民调解记录
时间:
地点:
当事人:
参加人:
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录:
调解结果:
1、调解成功;2、调解不成;3、有待继续调解
当事人(签名盖章或按指印):
当事人(签名盖章或按指印):
人 民 调 解 员(签名):
记录人(签名):
年 月 日
人民调解协议书
编号:
湘津药和第号
当事人
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况:
经调解,自愿达成如下协议:
履行方式、时限
本协议一式 叁 份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名)
当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)
(人民调解委员会印章)
年 月 日
人民调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访事由:
回访时间:
回访情况:
回访人(签名):
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人:
立卷人:
审核人:
立卷日期:
年月日
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