体温单呼吸机规范.docx
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体温单呼吸机规范
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体温单呼吸机规范
篇一:
体温单填写规范
附件一:
体温单填写规范
体温单由护士填写,内容包括:
病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。
一、用蓝黑墨水笔填写下列各项:
1、部分眉栏项目的书写:
(1)科别:
必须写全称。
例如:
精神科一。
转科应标明去向,
须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。
例如:
精神科一
科别:
精神科二
(2)床号:
须写明病室和床号。
例:
原102—3。
转床位应标
明去向,须在床号上方填写新的病室及床号(202-4),用箭头连接。
例如:
202—4
床号:
102—3
(3)入院日期:
年份必须写4位数,格式为年—月—日。
例如
20xx—08—19
(4)日期:
入院第一天日期填写格式为年—月—日。
例如
20xx—08—19;每页第一日填写格式为年—月—日,例如:
20xx
—08—26;其余6天只填写日;如遇到新的月份,应填写月—日,例如:
09—01;遇到新的年度,填写年—月—日,例如:
20xx—01—01
2、住院日数:
从入院当天起写“1”,连续写至出院当日。
3、手术后天数:
自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第一次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4、底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。
项目栏已经注明剂量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:
按医嘱或者护理常规测量并记录,入院当天应记录,以后每周至少记录1次,记录在《常规检查记录单》上。
如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应时间栏内,如为下肢血压应标注,记录方式:
收缩压/舒张压(130/80)。
单位:
毫米汞柱(mmhg)
(2)入量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
单位:
毫升(ml)。
(3)出量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
单位:
毫升(ml)。
(4)大便:
大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天的大便栏内,每24小时记录一次。
患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“e”表示,分子记录大便次数,例:
1/e表示灌肠后大便1次;
0/e表示灌肠后无排便;11/e表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
单位:
次/日。
(5)新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。
(6)体重:
新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内,长期住院患者或改为二、三级护理后,每周均需要测量体重,记录在《常规检查记录单》上;如因病情重或特殊原因不能测量者,以“卧床”表示。
单位:
公斤(kg)。
(7)身高:
新入院患者当日应当测量身高并记录。
单位:
厘米(cm)。
(8)空格栏:
可作为需观察增加内容和项目,如药物过敏试验等。
(9)药敏试验:
填写药物名称及试敏结果。
试敏结果记录在相应的空格栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”“(—)”表示。
同一天做两种或两种以上药敏试验时,结果填写在相应空格栏内,依次上下排列。
二、用红色笔填写下列各项:
1、40℃-42℃之间的记录:
应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外,其余时间记录均按24小时制,破折号占两小格,精确到分钟。
死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。
2、转入由接收科室填写(接收科室接收时用红笔填写“转入”)。
三、体温曲线的绘制:
(1)用蓝黑碳素笔绘制:
口温“”,腋温“×”,肛温“”,相邻两次体温用蓝直线连接。
体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
(2)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(3)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
(4)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。
四、脉搏曲线的绘制:
(1)脉搏以红色“”表示,相邻的脉搏用红线相连。
(2)如脉搏与体温重叠,在蓝叉外画红圈表示。
注:
体温的蓝色“×”和脉搏红色“”的绘制标准是2毫米。
五、呼吸:
(1)呼吸应根据医嘱记录(包括新入院患者及静脉输液患者),用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下。
六、体温单绘制规定:
1、新入院病人体温单绘制规定:
新入院病人每天测体温、脉搏2次(6:
00、14:
00)连续3天,无异常者改为每日14:
00测体温、脉搏1次。
测至改级为止,按医嘱所改护理级别执行,如改为一级护理按第六项第2条执行,如改为二、三级护理按第六项第3条执行。
2、一级护理病人体温单绘制规定:
每日测一次,测至改级为止,第一天在体温单相应时间内绘制、填写,以后每天在14:
00时测量并绘制。
3、二、三级护理病人体温单绘制规定:
精神科一级护理病人,改为二级或三级护理后,每天下午15:
00测量一次体温、呼吸、脉
搏,记录在《常规检查记录单》上,并签护士全名。
4、静脉输液病人体温单绘制规定:
医嘱有静脉输液的病人,体温、脉搏、每日测2次(6:
00、14:
00),(如输液病人的体温达到37.5℃及以上者,按第六项第5点执行),测至医嘱停止为止,第一次遵照医嘱在相应时间内绘制,其余每日早在6:
00,下午14:
00时内绘制填写。
5、体温37.5℃及以上者体温单绘制规定:
体温达到37.5℃及以上者,每日测体温、脉搏4次(6:
00、10:
00、14:
00、18:
00)并绘制在体温单上,至体温恢复正常3天后改为记录在《常规检查记录单》上。
6、转科病人体温单绘制规定:
转入由接收科室填写、绘制,转科病人的体温单应当另起新页记录,页码顺排。
转科病人,每日测体温、脉搏2次,连续测量三天,第一天遵照医嘱在相应时间内绘制,其余两天,每日早在6:
00,下午14:
00时内绘制填写,3天后按相应护理级别要求执行,如有静脉输液的病人按第4条执行。
体温达到37.5℃时按第5条执行。
7、体温单在不绘制的时候,其体温单上的住院日数计算方式为:
以病人第一天住院开始算起,计算病人实际住院日数,记录在相应的栏目内,如有出院、死亡、返院,体温在37.5℃以上,有静脉输液等情况,需要绘制体温单时,应重起一页体温单绘制。
8、走失的病人,找回后按第六项第1条的规定绘制。
9、出量、入量记录:
按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
篇二:
体温单正规书写要求
体温单正规书写要求
1、一般项目,如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。
2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日,例如20xx-1-2,其余6天不填写年、月,只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日,换页时填写月份、日期(一月份不应写元月)。
3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内,用红色水笔顶格竖写以下各项。
(1)入院时间入院于x点x分。
(2)手术时间手术于x点x分。
(3)转科时间由转入科室填写转入于x点x分(转出科室不必填写)。
(4)分娩时间分娩于x点x分。
(5)出院时间出院于x点x分。
(6)死亡时间死亡于x点x
分。
(7)中医科应加上节气标记。
4、体温用铅笔表示,脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。
(1)体温临床常简写成“t”。
有以下几种。
①腋下温度以蓝色“×”表示。
②口腔温度以蓝色“﹒”表示。
③直肠温度以蓝色“○”表示。
④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。
下次体温应与降温前的体温相连。
⑤两次体温之间以蓝线相连,在同一读数时也要用蓝线相连。
⑵脉搏临床常简写成“p”。
以红点表示如“﹒”,
两次之间以红线相连,两次脉搏同一读数也要用红线相连。
如与体温相遇时应先画体温,然后以红圈画于体温外面,两次之间读数相同时用蓝线,下用红线相连,如“×=×”。
⑶心率以红圈表示,如“○”两次心率以红线相连。
当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时,应将脉搏红点画在内,心率以红圈画在外面,如“⊙”。
如出现绌脉,将相邻两次心率之间用红线相连,脉搏和心率之间用斜线填充。
⑷呼吸临床常简写成“R”。
在呼吸栏内;用红笔上下交错填写。
⑸体温不升可将“不升”二字写在35℃线以下。
5.在34℃以下表格内用红色水笔填写以下各项。
⑴大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中,如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/e”表示。
如灌肠前排便一次,灌肠后又排便一次则以“11/e”表示,大便失禁以“*”表示,无排便即写“0”。
⑵每日液体出入量以毫升(ml)表示,如总入量(ml)、尿量(ml)。
夜班总结24h总量,用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。
只写数值,不写单位,小便失禁也用“*”字记号。
有假肛者排便应记录在大便次数栏内,用红色水笔以“☆”表示。
体温单最后三格可根据需要酌情记录,如引流量、痰量、腹围等。
⑶血压“mmhg”临床常简写成“bp”。
用红色水笔填写在前一小格中,只写数值,不写单位,入院时的血压按时间分别填在相应格内。
⑷身高、体重身高以“cm”、体重以“kg”表示。
①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中,体重写在后一小格内,均只写数值不写单位。
②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。
⑸手术、分娩日期有手术或分娩者,应予填写。
①手术日期手术次日为术后第一天,用红色水笔填写术后天数,连续记录14d。
如果在14d内做第二次手术,分子为第二次手术后的天数,分母为第一次手术后天数,如“1/8”
②分娩时间分娩次日为第一天,一直写到出院为止。
⑹体温单页数用红色水笔填写
⑺烧伤休克患者可采用烧伤病房体温单。
篇三:
体温单评分标准
体温单评分标准
科室:
参加人员:
时间:
1
2
说明:
1.每份总分25分,≥22.5分为甲级病历;≥20分为乙级病历;<20分为丙级病历。
2.评分时,每项按标准扣完为止。
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