病案统计室管理规定.docx

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病案统计室管理规定

Preparedon22November2020

病案统计室管理规定

病案统计室管理制度

一、病案保管制度

（一）病房病历管理规定

1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2.患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

3．住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

4．病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

5．因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

6．严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（二）病案室病历管理规定

1．凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2．只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

3．要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。

4．复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。

5．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

6．病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

7．为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

8．病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收取工本费。

二、病案复印和封存制度

（一）病历复印的内容要求

根据中华人民共和国《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规。

病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

病案室不可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。

（二）病历复印的步骤

①患者本人或其代理人

②死亡患者近亲属或其代理人

③保险机构

④公安、司法机关

持“出院证明”和有效身份证明到病案统计室

到病案室复印窗口

（三）病历复印者应当提供的证明材料

申请人类别

要求提供的证明材料

患者本人

患者的有效身份证明

患者代理人

⑴患者的有效身份证明

⑵代理人的有效身份证明

⑶患者与代理人关系的法定证明

死亡患者近亲属

⑴患者死亡证明

⑵近亲属的有效身份证明

⑶代理人是死者近亲属的法定证明

死亡患者近亲属代理人

⑴患者死亡证明

⑵近亲属的有效身份证明

⑶代理人的有效身份证明

⑷死者与近亲属关系的法定证明

⑸代理人与近亲属关系的法定证明

保险机构

⑴保险合同复印件

⑵有效身份证明

⑶患者（死者亲属）或代理人同意的法定证明

公安、司法机关

⑴法定证明

⑵有效身份证明

（四）病历封存的处理程序

患者提出病历封存→医务人员报社工部→通知病案统计室→

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。

（病案室留复印件）

封存病历复印件→病案统计室盖章→医患双方在场→双方签字封存。

（病案室保留原件）

三、病历终末质量检查制度

1、病案终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会”的领导下开展工作。

2、按照卫生部的《病历书写基本规范》和卫人委的“病历缺陷标准”严格检查每一份病历，将每份病案中出现的错误和缺漏写在“病案质量评估表”上（见下表），同时在表上为该病案评分。

3、将每份登记表的内容输入电脑，经电脑处理，作出错误分类统计和评分排序，结果交医院质控科，作为奖惩依据。

4、病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合格病历保存。

住院病案质量评分标准

住院号：

姓名：

科室：

医师：

分数（级别）：

项目

标准分值

欠缺内容及扣分标准

大欠缺

扣分

标准

扣分

小欠缺

扣分

标准

扣分

病案

首页

10

缺病案首页

乙级

缺病理诊断/过敏药物/出院诊断/医院感染/手术、操作名称

2

缺主要医疗信息3项/传染病漏报

乙级

一般项目空白或错误

1/项

缺科主任签名

5

缺主治医生/住院医生签名

2/处

入院记录

25

缺入院记录/病历由实习生书写

丙级

一般项目不全

项

缺主诉/现病史/体格检查/或三者有重要内容遗漏，影响诊断、治疗及抢救

乙级

主诉书写有缺陷

1

发病诱因未记/主要疾病发展/诊治过程记述不清/缺重要阴性症状

2/项

未在24小时内完成

5

主诉与现病史不符

3

症状记述不全（如疼痛五要素等）

1

缺既往/个人/婚育/月经/家族史

2/项

内容过分简单/相关内容严重缺漏

1/项

体检遗漏系统/主要阳性体征/专科情况

乙级

缺鉴别诊断（遗漏重要阴性体征）

1`/项

专科情况书写有缺陷

4

缺辅助检查

2

缺初步诊断

4

辅助检查记录不完整/抄写不准确

项

主要疾病漏诊

丙级

严重缺陷/无主治或住院医生签名

2/项

病程

记录

35

缺病程记录

丙级

日常病程记录未按时完成

2/次

缺首次病程记录/拟诊讨论（无诊断依据或应有而无鉴别诊断）/诊疗计划

乙级

初步诊断/鉴别诊断不规范

2/项

诊断依据/鉴别诊断依据不充分

2/项

入院8小时内未完成首次病程记录

5

首次病程记录无主治医生签名

2

缺新入院病人头3天连续病程记录

乙级

无病情变化/更改治疗/异常检查、检验结果/重要医嘱修改记录或分析、处理意见

2/处

病危1天、病重2天无病程记录

乙级

专科病历缺专科情况记录

乙级

有非本科病无记录或处理意见

2

病危/死亡无抢救记录（放弃抢救除外）

乙级

抢救记录漏记或迟记或错误

2/处

住院超过1个月无阶段小结

乙级

不按时书写/书写有缺陷

2/处

缺转出/入科记录

乙级

缺会诊单/相关病程记录

2/次

缺交/接班记录

4/次

记录书写有缺陷

1/处

缺特殊检查/治疗操作记录

5

缺死亡讨论记录

乙级

缺三级医生查房记录/无病危1次/天、病重1次/2天的上级医师查房记录

乙级

首次上级医生查房记录超过48小时

3

未按规定时间查房/记录有缺陷

1/次

危重、疑难病例无副高以上医生查房记录

乙级

出院前记录无上级同意出院意见

2

有创检查/特殊检查无上级医生同意记录

3

记录无主治医生签名

2

诊断性治疗无科主任审批同意记录

3

限期危重、高难手术无术前讨论/择期手术无术前小结

乙级

书写不规范/无主治医生签名

1/项

无大手术前讨论/非急诊手术术前小结

3

手术前1天（工作日）无病程记录

2

缺手术前上级医生查房记录

乙级

术前无手术者/麻醉师看病人记录

2

缺手术/麻醉记录单

丙级

手术记录明显缺陷/缺手术后记录

3/项

无术后3天连续记录

乙级

麻醉记录有缺陷

1/处

未及时写手术记录/术后3天无上级查房

5

未及时写手术后记录/记录有缺陷

1/项

出院记录

4

缺出院小结╱/死亡小结

乙级

无住院医生╱主治医生签名

2

出院（死亡）记录未在24小时内完成

5

出院（死亡）记录有缺陷

2/项

辅助检查

6

缺对诊断、治疗有决定作用的检查报告单

乙级

缺一般病理报告单（出院未回除外）

2

入院48小时无血尿常规化验单

3

有医嘱/病程/输血无检查报告单

1/项

报告单排列/粘贴/标示/书写不规范

处

基本要求和医嘱单

6

病历、病程记录拷贝致原则错误

乙级

重复拷贝/医嘱书写不规范/错字

1/处

摹仿或代替他人签名

4/处

缺医嘱时间或签名

2/处

整页病历缺失/由他人代写并代签

乙级

潦草不识/排版不合格/楣栏缺漏

2/处

修改过多/非钢笔或签字笔书写

5

打印记录无手签/不规范涂改

2/处

知情同意

书

6

缺手术/特殊检查（治疗）知情同意书

乙级

项目缺漏/内容书写有缺陷

1/项

知情同意书无患者或被授权者签名

乙级

无2级医生签名

3/处

放弃抢救/尸体解剖无患者或授权者签名

5

自备/自费药物应用无患者或授权者同意及签名

1/项

有创诊治/输血/自动出院/放弃抢救无患者或授权者签名

3

护理记录

8

缺护理记录单

乙级

无过敏试验记录

2

医嘱执行时间与要求不符

1/处

未按护理等级要求记录

3

重症护理记录不全、记录不及时

1/处

病情变化记录缺项

1/处

缺术前、术中护理记录

乙级

术中记录单敷料、器械数核对不清

1/处

T/P/R曲线不清、数据、符号不准确

处

总分

100分

说明：

一、操作程序：

1、如存在一项“乙级”病历即不再继续评价；3项“乙级”为“丙级”病案；

2、每项扣分采取累加记分，最高不超过本项目的标准分值；

3、对疑难病历综合分析得好，体现国内外新进展，教学意识强，内容规范者加分，最高可加5分；

4、总分100分，病历等级划分：

90分以上为甲级，89~75为乙级，74分以下为丙级；

5、表中“护理”内容若暂不参加评分，总分92分。

二、住院病历、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院小结、死亡小结及死亡讨论记录必须由住院医以上医师书写；手术记录由第一手术者书写，特殊情况（外院专家，专科主任）可由第一助手书写，手术者审查、签名并负责。

三、符号：

“/”两侧表示相近似的内容，且分值相同。

四、医院统计工作制度

1、在主管院长的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能。

2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。

3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。

统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。

4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。

5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。

6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。

7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。

统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。

8、建立健全统计台帐。

编制《年度统计资料汇编》，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。

统计资料应妥善保存。

9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。

在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。

10、统计人员坚决执行《统计法》，提高统计法律意识。

要坚持实事严肃认真的工作作风。

五、工作日报表和病案定期回收管理制度

1．出院病历应在三日回收到病案室，死亡病历可先送交病案室后再借出进行死亡讨论，凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案顺序排列”整理好，检验单按顺序贴上病案，在指定时间内完成三级医生签名。

2．门诊工作报表每天下午5：

30前由各科送到门诊办公室；急诊工作报表每天上午7：

308：

00由急诊科送到病案统计室，要求核实好各科的急诊挂号；住院工作报表每天上午7：

308：

00各科通过网络传送到病案统计室；医技科室工作报表每天下午5：

30前通过电话或报表传送到病案统计室。

3．按时回收病历，严格病历质检，发现问题及时反馈给上级医生补充修改，避免病人在复印病案资料时措手不及。

4．准确、及时出每日报表，保证院领导和职能科室上班就能了解昨日全院工作量的动态；

5．回收的病案资料齐全完整，正确地从病案首页采集原始资料，保证每月各科工作量的及时核算统计和科研查询需要。