《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南》要点.docx
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《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南》要点
《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南》要点
—、前言
巨细胞病毒(CMV)感染是实体器官移植(SOT)术后最为常见的病毒感染,临床表现多样。
未采取预防措施的SOT受者CMV感染率较高,在不同移植类型和不同患者人群中也存在明显差异。
CMV侵入人体成为CMV感染,可为静止性感染或活动性感染。
CMV侵袭肺、肝脏、胃肠道、肾上腺、中枢神经系统以及骨髓等多种器官组织并引起相应临床症状,称为CMV病。
CMV感染可对移植受者造成多方面损害,包括移植物功能丧失、受者死亡或医疗成本増加。
CMV感染与移植物急性排斥反应互有促进作用;并可增加或加重移植受者各种机会性感染,如CMV肺炎。
二SOT受者CMV感染的主要危险因素
(一)供、受者血清CMV状况
接受血清CMV阳性供者的器官移植的CMV阴性受者(供者阳性/受者阴
性,D+/R-)应视为CMV感染极高风险人群。
相对而言,D-/R-移植受
者CMV感染的发生率最低(<5%\
(二)移植器官的种类
CMV感染风险与移植器官的种类相关:
肺、小肠、胰腺移植受者比肾、肝移植受者危险性更高。
(三)其他危险因素
其他危险因素包括受者的免疫力低下、合并其他病毒感染、急性排斥反应、高龄和器官移植物功能不全等;供者在重症监护病房(ICU)监护时间较长,面临多重感染的风险,移植后也可造成受者获得性感染风险增加。
推荐意见:
1.推荐所有器官移植供、受者术前均进行CMV血清学检测,参考风险分层,指导制定预防策略(I-BL
2.建议术后对受者进行CMV-IgG血清学检测(I-B)O抗CMV-IgG阳性或抗CMV-IgG呈4倍以上增高者为高危纟吉果为临界值或不确定时,可按阳性考虑(2-CL
3.ABO血型不合器官移植、接受淋巴细胞清除性抗体治疗以及术前
存在人类免疫缺陷病毒感染的受者均可视为高危患者(I-B)O
三、实验室诊断
推荐意见:
1.CMV的早期快速诊断,推荐外周血及尿液的CMVDNA核酸定量(QNAT)检测,或间接免疫荧光法(IFA)外周血白细胞的CMV-PP65
抗原检测(I-A)t>CMVDNA病毒载量>103拷贝/ml为病毒复制阳性,CMV-PP65抗原一个以上细胞阳性即可报告阳性。
2.术后早期z建议每周CMVDNA和CMV-PP65抗原个1次,连续检测12周(I-C)O
四、移植术后CMV感染的预防方案
(—)晋遍性预防
推荐意见:
1.推荐移植术后存在CMV感染风险的SOT受者均接受普遍性预防。
用于普遍性预防的抗病毒药物和不同器官移植受者的晋遍性预防推荐意见见"(三)常用CMV病毒药物”和"(四)不同器官移植的预防治疗方案"。
3.绷更昔洛韦是成年SOT受者普遍性预防优先选用药物,但对于肝移植受者建议谨慎使用。
此外,替代方案包括静脉滴注更昔洛韦、口服更昔洛韦以及伐昔洛韦(仅用于肾移植受者)等(I-AL建议静脉注射免疫球蛋白(IVlg)和CMV免疫球蛋白(CMVlg)用于心、肺移植受者(I-C)和小肠移植受者(2-C)的辅助性预防治疗。
3.建议晋遍性预防方案在移植后10日内即开始治疗(I-AL
4.普遍性预防的时间应参考供者与受者CMV的血清学检查结果及移植类型。
5.对于接受CMV阴性输血或白血病输血治疗的CMVD-/R-的搜图受者,不推荐采用针对CMV的晋遍性预防(2-C\
(二)抢先治疗
推荐意见:
1.对CMVD+/R-受者和肺移植受者推荐使用昔遍性预防,而对CMV阳性的肾、肝、胰腺及心脏移植受者,建议选择抢先治疗[见"(四)不同器官移植的预防治疗方案"]。
2.当CMVDNA和CMV-PP65抗原同时阳性时,即使临床未出现发热等症状,也建议抢先治疗。
当二者单一阳性时,建议密切观察、重复监测。
如有发热等临床症状,启动抢先治疗。
3.抢先治疗的推荐药物为绷更昔洛韦或静脉滴注更昔洛韦(I-AL推荐疗程:
持续至血清CMVDNA或CMV-PP65抗原转阴(1-C),转阴后至少持续2周(2-C)O不推荐口服更昔洛韦、伐昔洛韦、麟甲酸钠与西多福韦等用于抢先治疗。
(三)常用抗CMV病毒药物
1.绷更昔洛韦:
2.口服更昔洛韦:
3.静脉滴注更昔洛韦:
4.伐昔洛韦:
5.麟甲酸钠:
6.西多福韦:
(四)不同器官移植的预防治疗方案
14.肾脏、肝脏、胰腺、胰肾联合移植。
对CMVD÷∕R-受者均推荐普遍性要点(I-AL药物选择:
绷更昔洛韦、口服更昔洛韦或静脉滴注更昔洛韦,伐昔洛韦仅限于肾移植。
用药周期一般为3~6个月,肾移植为6个月(I-A)O上述移植受者也可选择抢先治疗(I-A)O移植后每周监测CMVDNA或CMV-PP65抗原,为期12周,如果检测结果为阳性,可用绷更昔洛韦或静脉滴注更昔洛韦治疗至转阴(I-A)O
对CMV阳性受者推荐晋遍性预防肝、肾移植者的用药周期3个月(1-A),胰腺移植者选择普遍性预防(I-C)。
上述移植受者均可选择抢先治疗(1-A).
15.心脏、肺、心肺联合移植。
所有受者均推荐昔遍性预防(I-A)O药物选择:
绷更昔洛韦、口服更昔洛韦、静脉滴注更昔洛韦(1-A),—些中心采用CMVlg辅助治疗(I-C)O关于用药周期,CMVD+/R-心脏移植受者为3~6个月(I-A),肺、心肺联合移植为12个月(I-A),—些中心甚至超过12个月(I-C)O对CMV阳性的选择移植受者用药周期为3个月,肺、心肺联合移植为3~6个月(I-C)O
16.小肠移植或复合组织移植。
所有受者均推荐普遍性预防(2-C\
药物选择:
颌更昔洛韦、静脉滴注更昔洛韦。
用药周期为3~6个月。
五、CMV病的治疗
(-)CMV病治疗的一线推荐方案
推荐意见:
15.CMV病治疗药物推荐:
严重或危及生命的CMV病,推荐静脉滴注更昔洛韦作为初始治疗方案。
轻、中度CMV病推荐口服缎更昔洛韦作为初始冶疗方案(I-AL
16.建议维持CMV病的治疗直至达到以下标准Il缶床症状缓解,CMVDNA或CMV-PP65抗原转阴,且持续抗病毒治疗至少2周(I-A)O
17.静脉滴注更昔洛韦达到临床症状缓解和病毒复制得到控制,推荐改为口服绷更昔洛韦(2-CL
18.不建议将阿昔洛韦和口服更昔洛韦用于CMV病的治疗(I-C);活动性CMV感染患者接受口服更昔洛韦治疗可导致更昔洛韦耐药(I-C\
19.存在违纪生命的CMV病、CMV肺炎或其他严重疾病时,可考虑
加用免疫球蛋白或CMVlg(1-C).
20.对中、重度CMV病患者,应参考其免疫抑制程度减少免疫抑制剂的用量。
咪哩立宾与更昔洛韦具有协同抗CMV的作用,亦可将霉酚酸类药物转换为眯呼立宾(I-C)O
(二)更昔洛韦耐药性CMV感染/CMV病的治疗
推荐意见:
23.使用更昔洛韦或颌更昔洛韦(普遍性预防或抢先治疗)较长疗程后仍发生CMV病的受者,以及标准更昔洛韦治疗无效的CMV病患者应高度怀疑更昔洛韦耐药,推荐进行CMV基因型检测,其准确性由于耐药表型检测(1-C).
24.建议对发生CMV耐药的患者,减少免疫抑制剂的用量(2-C);科幻用西罗莫司(2-C);也可将霉酚酸类药物换为咪哩立宾(2-C\
25.CMV耐药的经验性治疗包括加大静脉滴注更昔洛韦剂量(增至IOmg∕kg,每日2次)或联用全效剂量麟甲酸钠(I-C)S具体治疗则应参考CMV基因型检测结果实施(I-CL必要时可选择西多福韦(2-C\
26.建议将CMVlg作为抗病毒治疗的辅助用药(2-C\
六、儿童CMV感染/CMV病的防治
(-)儿童器官移植前筛查
推荐意见:
(二)儿童SOT术后CMV感染的防治
推荐意见:
七、CMV性肺炎(CMP)合并卡氏肺抱子虫肺炎(PCP)的防治
(-)CMP合并PCP的诊断
(ZZ)CMP合并PCP的治疗
推荐意见:
32.推荐复方磺胺甲恶哩静脉滴注联合更昔洛韦的治疗方案,可以联
合应用卡泊芬净或米卡芬净治疗(I-BL
33.联合治疗时,根据其版权严重程度可适当减少免疫抑制剂的用量
(I-C)O
七、总结与展望
CMV感染是SOT术后常见的、影响预后甚至危及受者生命的疾病过程。
《扌旨南》将为我国SOT后感染的防治提供理论指导,对加强多学科合作、提高我国SOT整体水平具有重要意义。
但仍有几个方面的问题有待解决。
对于个别移植受者的特殊情况,推荐意见可为这些复杂病情的处理提供可选择的方案。
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