医疗保险定点零售药店申请书.doc
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医疗保险定点零售药店申请书.doc
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定点零售药店申请书
申请单位:
宁夏通润医药连锁四分店
申请时间:
2014年09月27日
药店名称
宁夏通润医药连锁有限公司四分店
营业执照
注册号
640205300003876
药品经营
许可证号
宁CB9524079
GSP认证
证书编号
所有制
形式
零售连锁
药店负责人
贺华
联系电话
15009525444
法定代表人
贺华
是否独立
法人
是(√)否()
医保分
管领导
姓名
联系电话
医保职
能部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
药店地址
宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼
邮政编码
753200
营业面积
220平方米
仓储面积
无此项
单位开户银行及帐号
单位开户银行:
中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行
人员构成
药学技术人
员数
高级职称
中级职称
初级职称
无
无
2人
营业
人员
2人
其他
人员
无
合计
4人
药师配置
情况
姓名
性别
年龄
技术资格
发证日期
证书编号
贺华
男
36
药师
2008.08.12
080991030
孙玲
女
34
药师
2013.12.25
13994502
药店经营
范围
处方药、非处方药:
中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、中药饮片、中成药。
经营药品品种
情况
品种
类
别
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
医保
500
800
1300
自费
100
300
400
24小时服务方式
夜间小窗口(√) 营业()自动售药机()其他:
是否24小时药师值班
是(√)否()
上二
年度
销售
情况
年度
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
销售额合计
2012
0万元
0万元
0万元
0万元
2013
0万元
0万元
0万元
0万元
是否经营
中药饮片
是(√)否()
近三年内有无药品
质量方面的违法行为
有()无(√)
工作人员参加社会保险的情况
总人数(人)
应参保人数(人)
实际参保人数(人)
参保率
4人
4人
3人
80%
上级公司名称
宁夏通润医药连锁有限公司
上级公司地址
惠农区尾闸镇尾闸村和平路口富利达工贸公司办公楼
申报
内容
医疗保险定点零售药店。
法人代表签字:
(单位公章)
年月日
申报当事人
姓名
贺华
联系电话
15009525444
(以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写)
食品
药品
监督
管理
部门
证明
签字(公章):
年月日
物价
部门
证明
备
注
签字(公章):
年月日
注:
表中“经营药品品种情况”栏,“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》)所列的处方药品种数,“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。
“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数,不包括保健品、滋补品等。
4
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- 关 键 词:
- 医疗保险 定点 零售 药店 申请书