小儿支气管肺炎临床路径表单.docx
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小儿支气管肺炎临床路径表单
支气管肺炎临床路径
(2010年版)
一、支气管肺炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为支气管肺炎(ICD-10:
J18.0)。
(二)诊断依据。
根据〈临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.一般临床表现:
起病或急或缓,常伴有发热,热型不定,新生儿或体弱儿亦可不发热。
患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。
2.呼吸道症状与体征:
咳嗽、气促,重症表现为鼻翼扇动、口周和指(趾)端发绀及三凹征。
部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。
叩诊多正常,但当病灶融合累及部分或整个肺叶时,可出现肺实变体征。
3.其他系统症状与体征:
重症肺炎可出现呼吸困难、三
凹征及紫绀,并伴发其他系统功能异常,如心率增快、烦
躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时,警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、
DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。
4.胸部X线:
沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴
影,以两肺底部、中内带及心膈角较多,由于细支气管的阻塞,可发生局部肺不张或肺气肿。
也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
5•实验室检查:
(1)外周血常规和CRP:
细菌感染时,白细胞总数和中性粒细胞增多,CRP有不同程度升高;病毒性肺炎时,白细胞总数正常或减少,CRP正常或轻度升高。
(2)呼吸道病原学检测:
本病可由不同病原所致,需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。
(三)治疗方案的选择。
根据〈临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.一般治疗:
保持适当的室温(18-20C)及湿度
(55%)注意休息,保持呼吸道通畅。
如患儿烦躁不安,可给适量镇静药物。
供给充足水分,给热量丰富、易于消化的食物。
2•支持疗法:
病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法,提高机体抵抗力。
3.抗生素治疗:
合理选用敏感抗生素,选择最佳给药方案,及时、足量、必要时联合应用。
4•对症治疗:
高热者可用物理降温或药物降温;咳嗽者
可用止咳祛痰剂;气喘者可用解痉平喘药;有低氧症状者
吸氧;腹胀者可用肛管排气、胃肠减压;并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。
(4)标准住院日为10-14天。
(5)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
J18.0支气管肺炎编码。
2•当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以
进入路径。
(6)入院后第1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、CRP、尿常规、粪常规;
(2)胸片;
(3)呼吸道病毒、细菌病原学检查;
(4)血支原体、衣原体测定;
(5)血气分析;
(6)心肌酶谱及肝肾功能;
(7)心电图。
2.必要的告知。
入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
(七)入院后3-5天。
1•根据患者情况可选择的检查项目:
(1)复查血常规、尿常规、粪常规;
(2)血气分析检查;
(3)心电图检查;超声检查;
(4)各种呼吸道病原学复查;
(5)肺功能检查;
(6)肺CT;
(7)支气管镜检查。
2.必要的告知:
在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、
DIC、中毒性脑病等临床表现,及时出支气管肺炎临床路
径。
(八)药物选择与使用时间。
抗菌药物:
按照航菌药物临床应用指导原则》(卫医发2004〕285号)执行。
(九)出院标准。
1•咳嗽明显减轻;
2•连续3天腋温<37.5C;
3•肺体征改善;
4.X线胸片示炎症明显吸收。
(十)变异及原因分析
1•难治性肺炎:
即对常规抗感染治疗不能控制疾病,包
括以下几个方面:
(1)体温不退、肺炎体征没有明显缓解,需要改用其他抗菌药物。
(2)病情进行性加重,出现肺外并发症,需要加用其他治疗方案。
(3)肺炎吸收不明显。
2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。
、支气管肺炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为支气管肺炎(ICD-10:
J18.0)
患者姓名:
性别:
_年龄:
_门诊号:
住院号:
住院日期:
年_月_日出院日期:
年_月_日标准住院日:
10-4天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□收集并追问各类实验室检
要
□上级医师查房
查报告,向上级医师汇报
诊
重要实验室检查结果
疗
□上级医师查房
工
作
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
□儿内科一级护理常规
□儿内科一级护理常规
□儿内科一级护理常规
□饮食
□饮食
□饮食
□抗生素
□抗生素
□抗生素
重
□祛痰镇咳剂
□祛痰镇咳剂
□祛痰剂
要
□吸氧
□吸氧
□吸氧
医
□吸痰
□吸痰
□吸痰
嘱
□压缩雾化吸入
□压缩雾化吸入
□压缩雾化吸入
□其他治疗
□其他治疗
临时医嘱:
临时医嘱:
临时医嘱:
□支气管镜(必要时)
□血尿便常规CRP
□血气分析(必要时)
□血清过敏原检查(必要
□血支原体、衣原体测定
□胸部CT(酌情)
时)
□呼吸道病毒、细菌病原
□肺功能(酌情)
□其他检查
检查
□其他检查
□血气分析
□心肌酶谱及肝肾功能
□心电图
□胸片
□其他检查
□入院护理评估
□观察体温波动
□观察体温波动
主要
□入院宣教
□观察咳嗽程度
□保持皮肤清洁、口腔清洁
护理
□叮嘱患儿卧床休息,定
□保持呼吸道畅通,及时
□鼓励患儿少食多餐,多饮
工作
时测量体温
清除呼吸道分泌物
水,保证液体摄入量
□协助患儿排痰
病情
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第5£天
住院第10天
(出院日)
□观察患儿病情(体温波
□完成病程录,详细记录医
□进行体格检查
动、肺部体征)
嘱变动
□完成出院小结
□分析各项实验室检查结果
情况(原因和更改内容)
□向患儿及其家长交代出
主
□详细记录实验室检杳结果
□上级医师杳房
院后注意事项,如来院
要
□根据病情变化给予进一步
复诊时间、预防交叉感
诊
处理(营养心肌、保护
染等
疗
肝脏等)
工
作
长期医嘱:
长期医嘱:
出院医嘱:
□儿内科护理常规
□儿内科护理常规
□出院带药
□饮食
□饮食
□抗生素
□抗生素
□祛痰镇咳剂
□祛痰镇咳剂
重
□吸氧
□吸氧
要
□吸痰
□吸痰
医
□压缩雾化吸入
□压缩雾化吸入
嘱
□其它治疗
□保护肝脏、心脏(必要时)
临时医嘱:
□其它治疗
□复查血清支原体抗体(必
临时医嘱:
要时)
□复查胸片
□其他
□其他
□观察体温波动
□观察患者一般状况
□详细告知各注意事项
□观察药物副作用(皮疹、
□观察体温波动
(勤洗手、减少公众地
胃肠道反应)
□观察咳嗽程度
带活动,如咳嗽加剧等
主要
及时就诊)
护理
□告知药物使用方法
工作
□出院宣教
病情
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
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