普外常见疾病诊疗及操作规范.docx

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普外常见疾病诊疗及操作规范

胆道疾病

胆囊息肉样病变

   【病史采集】

   1．多为B超检查而发现。

   2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。

   3．无症状。

   【体格检查】

   1．右上腹可有深压痛。

安庆市第一人民医院普外科方剑

   2．无体征。

   【辅助检查】

   1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

   2．较大病灶可作CT、MRI检查。

   【诊   断】

   1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。

   2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。

   【鉴别诊断】

   本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：

   1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。

   2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。

   3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。

   4．合并有胆囊结石者。

   【治疗原则】

   1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。

   2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。

   3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。

   【疗效标准】

   1．治愈：

手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。

   2．好转：

非手术治疗、症状减轻。

   3．未愈：

未治疗者。

   【出院标准】

   达到治愈标准者可出院。

胆囊炎、胆囊结石

   【病史采集】

   1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。

   2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。

   3．过去有无类似发作史。

   【体格检查】

   1．全身检查。

   2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。

   【辅助检查】

   1．普外科术前常规检查。

   2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。

   3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。

   【诊   断】

   1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。

   2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。

   3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

   4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

   【鉴别诊断】

   1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；

   2．急性胰腺炎；

   3．肾绞痛、急性阑尾炎；

   4．肺炎、心肌梗塞。

   【治疗原则】

   1．非手术治疗：

（1）适应证；

       1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；

       2）无症状的胆囊结石；

       3）作为手术前的准备。

（2）方法：

       1）抗感染、解痉、利胆；

       2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；

       3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

   2．手术治疗：

（1）手术适应证：

       1）保守治疗无效的急性胆囊炎；

       2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；

       3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；

       4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；

       5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。

   3．手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：

如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

   （3）胆囊造瘘术。

适应于：

       1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

       2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；

       3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。

   （4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。

   【疗效标准】

   1．治愈：

手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。

   2．好转：

经药物治疗症状及体症基本消失。

   3．未愈：

未治疗者。

【出院标准】

   达到治愈或好转疗效者。

肝内、外胆管结石、胆管炎

   【病史采集】

   1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。

   2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。

   3．粪便及小便颜色改变。

   【体格检查】

   1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。

   2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。

   【辅助检查】

   1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。

   2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。

   3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。

   【诊   断】

   1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。

轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。

   2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。

   3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石     和/或胆管扩张。

   【鉴别诊断】

   1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。

   2．各种急慢性肝炎。

   3．胆囊炎、胆结石。

4．硬化性胆管炎。

   【治疗原则】

   1．治疗方式选择：

（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。

（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。

   （3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。

如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。

   2．非手术治疗：

（1）一般措施：

       1）抗感染、解痉、降温；

       2）禁食、胃肠减压；

       3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（2）非手术胆道减压、取石措施：

       1）PTCD；

       2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddis括约肌切开取石；

       3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。

   3．手术治疗原则：

（1）尽可能取尽结石；

（2）切除肝内的感染病灶；

   （3）解除胆管狭窄及梗阻；

   （4）建立通畅引流。

   4．手术方式及选择；

（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。

（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddis括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-y吻合术。

   （3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：

       1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；

       2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；

       3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；

       4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。

   （4）胆总管切开探查的适应证：

       1）既往或现在有黄疸病史；

       2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；

       3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。

   【疗效标准】

   1．治愈：

手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。

   2．好转：

经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。

   3．未愈：

治疗无效者或未治疗者。

   【出院标准】

   达到好转或治愈标准均可出院。

胆管癌和壶腹部癌

   【病史采集】

   1．贫血、消瘦、进行性黄疸。

   2．右上腹不适、消化不良、发热。

   3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。

   【体格检查】

   1．全身检查。

   2．专科检查：

右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。

   【辅助检查】

   1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；

   2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；

   3．PTC和/或ERCP。

   【诊   断】

   1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。

   2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。

   3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。

   4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。

   5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。

   【鉴别诊断】

   1．各种黄疸的鉴别。

   2．胰头癌。

   3．胆总管结石。

   4．硬化性胆管炎。

   【治疗原则】

   1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；

（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。

（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。

   （3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。

   2．手术治疗：

（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。

（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。

   （3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。

       1）内引流术：

根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。

       2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。

   【疗效标准】

   1．治愈：

根治性切除肿瘤，症状、体征消失；

   2．好转：

姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；

   3．未愈：

治疗无效或未治疗者。

   【出院标准】

   达到临床治愈或好转疗效者。

甲状腺疾病诊疗常规

甲状舌骨囊肿

【病史采集】

1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。

2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。

3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。

【体格检查】

1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。

2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。

3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。

【辅助检查】

1．行术前常规检查：

血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。

2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。

3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史及体格检查，诊断多无困难。

需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。

【治疗原则】

1．确诊后宜早期手术。

手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。

2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。

【疗效标准】

1．治愈：

囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。

2．好转：

囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。

3．未愈：

囊肿未切除、症状无改善。

【出院标准】

治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。

结节性甲状腺肿

【病史采集】

1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。

3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

【体格检查】

1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。

2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner）综合征。

【辅助检查】

1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。

【诊断】

1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。

结节质地不均、表面光滑、无触痛。

2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。

3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。

ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。

【鉴别诊断】

结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。

【治疗原则】

1．非手术治疗：

对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。

2．手术疗法：

（1）手术适应证：

1）对邻近器官有压迫症状者；

2）胸骨后甲状腺肿；

3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；

4）并发甲状腺机能亢进者；

5）疑有恶变者。

（2）术式选择：

一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。

【疗效标准】

1．治愈：

甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。

2．好转：

腺体切除，症状部分改善或留有并发症。

3．未愈：

症状未改善。

【出院标准】

治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。

甲状腺机能亢进症

【病史采集】

1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。

2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。

3．是否伴眼征。

【体格检查】

1．一般情况：

脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。

2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。

3．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。

【辅助检查】

1．测基础代谢率。

2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制（责任编辑：

抗癌在线）

乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺脓肿

   【病史采集】

   1．多见于初产妇的哺乳期；

   2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；

   3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。

   【体格检查】安庆市第一人民医院普外科方剑

   1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；

   2．脓肿形成后局部可有波动感；

   3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。

   【辅助检查】

   1．普外科术前常规检查；

   2．B超检查：

脓肿形成后，可见液平段；

   3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。

   【诊   断】

   1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；

   2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；

   3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。

   【鉴别诊断】

   1．炎性乳腺癌；

   2．慢性乳腺炎及脓肿形成。

   【治疗原则】

   1．非手术治疗：

（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；

（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；

   （3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。

   2．手术治疗：

（1）手术适应证：

对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；

（2）手术方式：

       1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：

       2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；

       3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。

   【疗效标准】

   1．治愈：

非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；

   2．好转：

症状减轻、或引流脓液减少；

   3．末愈：

末治疗者。

   【出院标准】

   达到临床治愈或好转疗效者。

乳腺囊性增生病

   【病史采集】

   1．多为育龄期妇女发病；

   2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；

   3．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；

   4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；

   5．偶有浆液性乳头溢液。

   【体格检查】

   1．乳房外观正常；

   2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；

   3．腋窝淋巴结不大。

   【辅助检查】

   1．近红外线乳房扫描；

   2．B型超声波检查；

   3．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。

   【诊   断】

   1．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；

   2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。

肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；

   3．腋窝淋巴结不大。

   【鉴别诊断】

   1．乳腺纤维瘤；

   2．乳腺导管内乳头状瘤；

   3．乳腺癌。

   【治疗原则】

   1．可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；

   2．症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；

   3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。

   【疗效标准】

   1．治愈：

症状消失、肿块缩小；

   2．好转：

症状减轻、肿块缩小；

   3．末愈：

症状、体征无变化或加重者。

   【出院标准】

   达到临床治愈或好转疗效者。

乳腺纤维腺瘤

   【病史采集】

   1．发病年龄多见于20～25岁；

   2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。

   【体格检查】

   1．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在2～5cm之间，无压痛；

   2．腋窝淋巴结不大。

   【辅助检查】

   1．B型超声检查；

   2．近红外线乳房扫描；

   3．乳腺钼靶X线摄片；

   【诊   断】

   1．患者为青年女性；

   2．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。

   【鉴别诊断】

   1．乳腺囊性增生症；

   2．乳腺癌。

   【治疗原则】

   手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。

   【疗效标准】

   1．治愈：

切除肿瘤、切口愈合；

   2．好转：

部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；

   3．未愈：

未治疗者。

   【疗效标准】

   达临床治愈好转疗效者。

乳腺导管内乳头状瘤

   【病史采集】

   1．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；

   2．部分患者有乳房疼痛。

   【体格检查】

   1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；

   2．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；

   3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；

   4．检查时局部可有轻微压痛。

   【辅助检查】

   1．乳头溢液细胞学检查；

   2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；

   3．必要时ECT乳腺肿瘤显像；

   4．B型超声波检查；

   5．普外科术前常规检查。

   【诊   断】

   1．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；

   2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；

   3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。

   【鉴别诊断】

   1．乳腺癌；

   2．乳腺囊性增生症。

   【治疗原则】

   1．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；

   2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，