手卫生专项工作指导意见.docx
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手卫生专项工作指导意见
手卫生专项工作指导意见
一、完成手卫生基线调查
(一)各省级医院感染质量控制中心负责组织开展对本区域的医疗机构现状进行手卫生调查(调查表见附件)。
调查形式包括医疗机构自查(调查表见附件)和各省级医院感染质量控制中心组织的抽样现场核查。
每个省级地方参与现状调查的医疗机构数不少于80所,其中,二、三级综合医院各15所(其中县级医院不少于5所);二、三级专科医院各5所;农村一级医院、城镇社区卫生服务机构、门诊部和诊所各10所。
现状调查应于2016年7月30日前完成,调查完成后各省级医院感染质量控制中心依据调查情况撰写报告,对调查中的亮点和不足进行分析,并提出应对措施。
该报告应在2016年8月31日前完成,并上交国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量控制中心以及省级卫生计生行政主管部门。
建议各省级医院感染质量控制中心将调查结果和报告向参与调查单位反馈。
(二)国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量控制中心在2016年9月1日至12月31日期间对省级卫生计生行政主管部门医院感染质量控制中心组织的现状调查通过飞行检查的方式予以抽查。
二、全面梳理存在不足与问题
各试点地区及相关医疗机构应结合现况调查结果分析,在开展必要的现场核查的基础上全面梳理本辖区内各级各类医疗机构在手卫生工作中存在的问题,特别是具有普遍性、带有倾向性和凸显严重性的问题。
问题梳理工作不仅要把问题和隐患找得出、找得全、找得准,而且要按照问题性质(如硬件设施、局部环境、制度缺失、落实不足、监督不到位等)、涉及领域(如专业、部门等)、主要原因、严重程度、责任主体和解决问题难易程度等进行归类、列表,为后续工作开展和干预措施制定提供依据,为专项工作实施效果判定提供初始对照。
3、制定并实施针对性干预措施与改进方案
2016年干预与改进工作的侧重点包括发布现况调查结果及问题梳理结果、指导医疗机构规范手卫生设施配置、加强针对性宣传培训和开展实施督导检查。
试点地区和医疗机构组织手卫生专项督导检查的基本内容应包括但不限于《手卫生工作督导内容与督导结果记录表》(附表2)所列项目。
各省级院感质控中心对监测数据进行汇总上报,并进行抽样的现场督导与反馈。
四、完成年度总结工作
2016年12月15日以前,各省质量控制中心撰写阶段总结报告,上交国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质控中心,报告内容应包括但不限于以下各项:
1.全省手卫生设施设备情况;
2.全省监测数据总结:
(1)手卫生设施配置合格率、重点部门手卫生设施合格率;
(2)手卫生培训覆盖率、手卫生知识知晓率;
(3)医务人员手卫生依从性、手卫生正确率;
(4)医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染发生率;
(5)手卫生产品用量情况。
3.2016年度全省手卫生宣传形式及亮点总结;
4.手卫生工作存在问题;
5.下一年度的工作计划及政策建议。
附表:
1.手卫生工作现况调查表
2.手卫生工作督导内容和督导结果记录表
附表1
手卫生工作现况调查表
手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播,降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。
为了解全国医疗机构手卫生工作的落实情况,开展此次手卫生工作现况调查,请各医疗机构依据实际情况填写。
一、医疗机构基本信息
1.医疗机构名称:
2.医疗机构地址:
邮编:
联系人:
联系电话:
3.所在区域:
省(市、自治区)______市(区)_____县(市、区)______乡(镇)
4.医疗机构类型:
A综合医院B专科医院C基层医疗机构
5.医疗机构级别:
A三级B二级C一级及以下
6.医疗机构规模(填写2015年数据)
指标
数目
指标
数目
实际开放床位(张)
门诊人次数
出院人数
急诊人次数
手术例次数
平均住院日(天)
床位使用率(%)
ICU床位数(张)
二、手卫生工作开展基本情况
1.是否有医院层面即全院的手卫生管理制度:
A是B否
2.感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作?
A是(选择“是”,频次:
□每年□每半年□每季度□每月
□不定期)
B否(选择“否”,跳至“三”)
3.手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容?
(多选)
A手卫生制度B手卫生知识抽查
C手卫生依从性调查D手卫生正确性调查
E速干手消毒剂的配备情况F干手设施配置的情况
G手卫生标识H其他(请注明)
4.手卫生指导与督查结果的反馈与利用有哪些形式?
(多选)
A当事人当面反馈B向当事科室主任或护士长反馈
C以会议或文字材料向全院反馈D纳入医院绩效考核
E其他(请注明)
三、手卫生设施配置情况
1.重点部门流动水洗手设施的配置情况(医院若无此科室或未使用则不填写)
部门
是否设置
实际开发床位数(张)
流动水洗手设施(个)
备注
非手触式
手触式
合格
干手用品
合格清洁剂
母婴同室病区
新生儿病室(区)
血液透析中心(室)
感染性疾病科病区
口腔科门诊
综合ICU
手术部(室)
普外科病区
呼吸内科病区
备注:
“是否设置”:
1是2否;“床位数”:
口腔门诊指牙椅数、手术室指手术间、血液透析室指透析单元数;“合格干手用品”:
干手纸、干手器、一人一用消毒毛巾;“合格清洁剂”:
指洗手液或皂液或肥皂及带虑孔的皂盒;上表中的各科病区,如该科有多个同类病区,则统一填写XX科的一病区,如普外科一病区,如受规模限制,医院未设亚科,则填写上一级学科病区,如未分普外病区,则填写外科病区,未设呼吸内科,则调查内科病区。
2.以下部门和场所速干手消毒剂的配置情况(医院若无此科室或未使用则不填写)
部门或场所
速干手消毒剂配置的比例(打√)
每床配置(按实际开放床位计算)
每间病房
配置
病房走廊配置
每个治疗室(换药室)
每个治疗车(换药车)
新生儿病区(室)A
母婴同室病区
血液透析中心(室)
感染性疾病科病区
综合ICU
普外科病区
呼吸内科病区B
产房
口腔门诊
备注:
“每床配置”:
口腔门诊指每把牙椅诊疗单元、产房指每张分娩床、治疗车/换药车指每车。
A:
上表中的各科病区,如该科有多个同类病区,则统一填写XX科的一病区,如普外科一病区,如受规模限制,医院未设亚科,则填写上一级学科病区,如未分普外病区,则填写外科病区,未设呼吸内科,则调查内科病区。
B:
如未设呼吸内科病区,则调查内科病区。
四、手卫生培训和知识调查
1.手卫生培训的形式、频率及内容:
1)入职培训:
口医师口护士口医技人员口护理员口保洁员
口实习、进修人员
2)全院培训:
口有,频率(口季度口半年口年)口无
3)培训内容:
口手卫生目的意义口手卫生方法口手卫生指征
4)临床科室内部培训:
口有口无
2.手卫生知识抽查
抽查内容
知晓情况(知晓人次数/抽查人次数)
备注
医师
护士
护理员
医技
人员
保洁员
实习、进修人员
手卫生的目的意义
手卫生指征
/
/
/
/
/
/
手卫生方法
/
/
/
/
/
/
五、手卫生依从性和正确性调查
1.手卫生依从性调查方法,参考WHO推荐的调查方法。
2.手卫生依从性的统计,如下表A/B。
表A不同人员手卫生依从性与正确性
不同人员
调查人数
应进行手卫生次数
实际手卫生次数
正确手卫生次数
医师
护士
护理员
医技人员
保洁员
合计
表B不同指征手卫生依从性与正确性
不同指征
应进行手卫生次数
实际手卫生次数
正确手卫生次数
接触患者前
接触患者后
清洁/无菌操作前
接触患者血液、体液后
接触患者周围环境后
3.手卫生产品用量调查(若用肥皂洗手的则不填③)
年份
①出院
人数
②平均住院日
(天)
③皂液使用总量(ml)
④速干手消毒剂使用总量(ml)
2013
2014
2015
六、医院感染发生率(如未监测发病率,可填写现患率,但需要注明,未统计则不填写)
年份
出院
人数
医院
感染
例数
医院感染
例次数
疑似/确定
医院感染
暴发例数
总住院
日数
MRSA
医院感染例次数
CR-AB
医院感染例次数
2013
2014
2015
MRSA:
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;CR-AB:
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。
附表2
手卫生工作记录表
医疗机构名称:
督导日期:
督查第次督导单位及人员:
联系人:
联系电话:
督导项目
督导内容
发现的问题
改进建议
手卫生
工作管理
手卫生管理制度符合该机构的特点和实际情况
医疗机构内部对手卫生工作有定期检查制度与监督,内容全面、反馈到位,有持续质量改进
手卫生
设施配置
手术部(室)、产房、新生儿病室(区)、母婴同室、血液透析室、感染疾病科门诊(病房)等重点部门的流动水洗手设施配置符合要求
速干手消毒剂在重点部门的床旁、病区走廊内配置,所有病区的治疗室(车)、换药室(车)等手卫生操作多的区域配置
手卫生培训
手卫生培训纳入到全院培训计划,并能落实。
培训能覆盖本机构全部医务人员
手卫生知识抽查:
该机构医务人员能掌握手卫生的目的意义、手卫生的指征、手卫生的方法等内容达到90%。
督导项目
督导内容
发现的问题
改进建议
手卫生
依从率和正确率
手卫生依从性每年提高20%或普通部门达到50%、重点部门达到60%;手卫生正确率每年提高20%或达到80%。
医院感染发生情况
医院感染发病率、聚集性医院感染发生情况,疑似医院感染暴发发生情况,多重耐药菌感染情况
全院手卫生
产品用量
速干手消毒剂(升)、洗手液(升),手卫生产品用量与手卫生依从性相匹配。
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