电气误操作典型案例分析报告.docx

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电气误操作典型案例分析报告

电气误操作典型案例分析

一、天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故

2009年2月10〜11日，天津高压供电公司500kV吴庄变电站按计划进行#4联变综合检修。

11日16:

51分，综合检修工作结束，华北网调于17:

11分向吴庄站下令，对#4联变进行复电操作。

吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。

17:

56分，在操作到第72项时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kVI母线母差保护动作，切除500kVI母线所联的三台开关。

本次事故主要原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员又没有严格执行倒闸操作六项把关规定”，未对接地刀闸位置进行逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相没有完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kVI母线A相接地故障。

天津电力公司对事故的13名责任人员给予行政和经济处罚，分别给予变电站值班员等主要责任者，变电站当值值长等次要责任

者，超高压管理所主任、党支部书记，天津高压供电公司经理、党委书记等管理责任者留用察看、降职、记大过至记过处分。

二、河北衡水供电公司220kV衡水变电站误操作事故

2009年2月27日，河北衡水供电公司220kV衡水变电站进行#2主变及三侧开关预试，35kVH母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。

工作结束后在进行35kVH母线由检修转运行”操作过程中，21:

07分，两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线（编号#20），但并未拿走而是放在网门外西侧。

21:

20分，另两名值班员执行35kV母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线（编号#15）拆除时，想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间（实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间），即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧（衡水站35kV配电设备为室内双层布置，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。

由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线），误认为应该由他们负责拆除的#15地线已被别人拆除，也没有核对地线编号，即输入解锁密码，完成五防闭锁程序，并记录该项工作结束，造成301-2刀闸开关侧地线漏拆。

21:

53分，在进行35kVH母线送电操作，合上#2主变35kV侧#312开关时，35kVH母母差保护动作跳开#312开关。

事故的主要原因是现场操作人员在操作中未核对地线编号，未

清点接地线组数，误将已拆除的301-2母线侧接地线认为是301-2开关侧地线，随意使用解锁程序，致使挂在301-2刀闸开关侧的#15接地线漏拆。

该变电站未将跳步密码视同解锁钥匙进行管理，值班

员能够随意使用解锁程序，使五防装置形同虚设，是事故发生的又一重要原因。

河北电力公司对21名事故责任人员给予行政和经济处罚，分别给予衡田监控中心副站长、正值值班员等主要责任者，衡田监控中

心站长、变电工区运行专责、培训专责、专责安全工程师等次要责

任者，衡水供电公司经理、党委书记等管理责任者留用察看、降

级、记大过、记过至警告处分。

三、湖南电力安装公司施工违章造成电气化铁路停运事故

2009年3月8日，湖南省电力安装公司送电二分公司在广东省韶关市乐昌县坪石镇境内进行500kV江城直流冰灾改造施工。

江城直流输电线路#1631和#1632塔跨越电气化铁路。

当日的工作任务是在原#1632塔附近组立新塔，在老塔上没有作业。

#1630和

#1631塔间导线3月6日已按方案松线落地，并断开，导线固定在#1631塔小号侧地锚上。

3月8日下午14:

05分，在跨越段没有任何施工作业的情况下，位于铁路旁的#1632铁塔塔头部分扭曲倒塌，左相导线和地线下落过程中将电铁贯通线和自闭线砸断，导地线落

在铁路接触线上，铁路停运。

经紧急抢修，下午15:

22分铁路恢复正常运行。

此次事故共影响14趟列车正常运行。

事故的直接原因是#1631左相导线小号侧地锚制造质量不良，与拉盘连接的拉环断裂导致锚线拔出，导线向大号侧跑线，#1632

号因不平衡扭力塔头部分扭曲倒塌。

事故的另一原因是管理人员、

作业人员违章，没有按审批的施工方案施工，既没有按照施工方案选择适当的地锚，过轮临锚对地角度又超过施工方案规定角度，造

成地锚承受的上拔力及铁塔承受的下压力增大，拉环断裂。

湖南电力公司对18名事故责任人员给予行政和经济处罚，分别给予项目总工、质量专责、安全专责等主要责任者，项目执行经理、项目经理、送电二分公司书记等次要责任者，湖南省电力安装工程公司总经理、副总经理等管理责任者下岗、撤职、降级、记过至警告处分。

四、宁夏银川供电局220kV平吉堡变电站误操作事故

2009年3月9日，按工作计划宁夏银川供电局220kV平吉堡变电站吉沙线13113间隔停电，进行更换电流互感器工作。

10:

19

分，变电站运行人员开始执行平吉堡变吉沙线13113断路器由冷备

用转检修操作令。

10:

35分两人在13113—1隔离开关处进行挂接地线工作时，误将本应挂在13113—1隔离开关断路器侧的接地线挂向母线侧B相引流线，引起110kVI母对地放电，110kV母差保护动作。

事故造成损失负荷4.7万千瓦，少送电量9550千瓦时。

事故的主要原因是作业人员未认真核对设备带电部位，未按倒

闸操作程序，对13113—1隔离开关断路器侧逐相验电完毕后，却误将接地线挂向带电的母线侧B相引流线。

操作人员工作时，监护人未履行操作全过程监护职责，低头拿接地线去协助操作人，导致操作人员在失去监护的情况下盲目操作，是事故的又一原因。

宁夏电力公司对23名事故责任人给予行政和经济处罚，分别给予主值班员、值班员等主要责任者，变电运行工区主任、变电运行工区生技股股长、平吉堡变电站站长等次要责任者，银川供电局局长、党委书记等管理责任者留用察看、降职、记大过、记过至警告

处分

近期，系统外发电公司也发生了误操作事故。

3月7日10:

38分，上海地区某发电厂检修人员在进行升压站5031II母侧刀闸合闸操作时，现场擅自解锁误合5031I母侧刀闸，因接地刀闸503117正处于合闸位置，造成电厂500kV

I母线三相接地短路跳闸，1母母差保护动作，跳开5号主变开关、高（闽）行线开关，上海地区部分用户负荷低压释放装置动作，损失负荷约160万千瓦，系统频率最高至50.108Hz。

通报的以上几起事故，暴露出作业现场在安全管理和人员行为上存在的薄弱环节。

一是现场人员存在习惯些违章，安全意识淡

薄，工作随意性大；二是操作人员责任心不强，违反拆装地线规程规定，操作后不认真检查核对设备状态；三是监护人员未能认真履行职责，没有做到全过程严格监督，及时制止违章行为；四是防误操作管理存在漏洞、随意解锁、装置老化；五是大型施工安全管理不到位，现场组织混乱，不按照审批的技术方案执行，安全防护措施不落实，图省事，存在侥幸心理；六是施工安全监理不能尽职尽责，对施工违章没有及时制止和纠正。

这些暴露出的安全生产问题和薄弱环节，性质恶劣、后果严重，必须引起我们高度警醒，迅速整改。

五、带地线合闸

2010年12月23日，内蒙古西部电网因运行人员误操作发生了一起重大设备事故。

造成多条220千伏线路跳闸，多台发电机组退出运行，包头第三热电厂全厂对外停电，包头地区减供负荷68万千瓦，损失电量88.6万千瓦时。

事故主要经过：

2010年12月22日，内蒙古电力集团（有限）责任公司包头供电局所属220千伏麻池变电站综合自动化改造工作结束后，在进行设备传动验收时，发现2号主变202-2隔离开关存在缺陷，拟于次日进行缺陷处理后，启动送电。

23日，变电站当值值班长与检修人员在核实2号主变202-2隔离开关合不到位缺陷时，带202—2隔离开关断路器侧地线合上202—2隔离开关，造成220千伏H母三相短路故障。

由于母差保护拒动，引发麻池站对侧厂站断路器后备保护动作，全站失电。

同时由于接地短路故障，引发周边厂、站系统电压迅速降低，电厂相关辅机设备保护动作跳闸，锅炉相继灭火，造成包头第三热电厂（现有装机2台30万千瓦机组）1、2号机组，达拉特电厂（现有装机6台33万千瓦和2台60万千瓦机组,其中4台33万千瓦机组并入220千伏系统）1、2、4号机组，希望铝业自备电厂

（现有装机4台15.5万千瓦和2台35万千瓦机组）3、5号机组与系统解列。

包头第三热电厂全厂对外停电。

事故原因：

经事故调查分析，麻池变电站当值值班长违规操作，带地线合隔离开关，造成220千伏II母线短路，是导致本次事故发生的直接原因和主要原因；设备传动验收后，在工作票未终结的情况下，前日值班运行人员没有及时将安全警示牌和隔离开关操作机构锁恢复。

交接班工作中，交接班人员也未对工作现场已改变了安全措施作详细交代和认真核实，是事故发生的次要原因；麻池变电站未能按照防止电力生产重大事故的二十五项重点要求进行母差保护双重化配置，且超期服役、元件老化、母差保护拒动是造成此次事故扩大的主要原因；包头地区部分电网结构薄弱，多处断面稳定极限偏低，抵御事故能力不足，是导致这次事故扩大的次要原因。

暴露问题：

一是麻池变电站运行人员未能严格执行电业安全工

作规程、工作票管理规定以及交接班制度等有关安全措施规定，安

全意识淡薄，习惯性违章操作。

二是包头供电局变电工区安全管理薄弱，未对已超期服役的设备加强巡视、试验和维护工作。

对工作人员的安全管理、安全教育和安全培训不到位。

三是电力二次安全管理薄弱。

变电站二次设备陈旧，技术改造、消缺工作不及时、不到位。

四是包头地区部分电网网架薄弱，多处断面稳定极限偏低，存在输电瓶颈问题。

五是各厂、站故障录波器时钟不统一，电厂内故障录波器时钟与机组DCS系统时钟不统一，影响事件追溯事故分析。

事故启示：

内蒙古220千伏麻池变电站1223”误操作事故是一起带地线合隔离开关的恶性误操作事故，教训深刻，发人深省。

近

年来，因电力从业人员违章指挥和违章作业以及安全管理措施不到位而引起的电力生产事故时有发生，给电力系统安全稳定运行和电力可靠供应带来不利影响，越来越引起社会各方面的关注。

本次事

故再次警示我们，安全生产工作不能有丝毫地麻痹和松懈，各电力

企业要从事故中认真吸取教训，引以为戒，举一反三，针对本次事故暴露出的问题，对目前在运的继电保护和安全自动装置等二次设备和定值管理进行全面排查分析，发现安全隐患，及时组织整改，防止类似事故再次发生。

要全面落实安全生产责任，进一步规范安全生产行为，扎实做好各项安全生产工作，维护电力系统安全稳定运行。

六、因误判断而导致误操作的事故

中盐皓龙有限责任公司热电站安装2台背压式汽轮发电机组，

单机容量3MW，其主接线采用单母线分段，并通过10kV联络线与地区电网新华变电站并网运行。

2004-05-16，运行人员把因系统事故使发电机解列错判为系统非同期振荡而实施错误操作，造成全厂

停电、停产事故。

1事故概述

2004-05-16T07:

40,热电站主控室10kV母线I、H段接

地”、1；2号机强励动作”、掉牌未复归”等光字牌打出；1,2号发电机定子电压瞬间下降且摆动，频率由原来50.5Hz很快下降且指针摆动异常；有功功率表、无功功率表在瞬间摆动后上冲至最大值；

同时自动减载装置动作，跳开发电机10kV母线部分馈线，减出力；1,2号发电机频率突降至45Hz,电压却异常增大，超过11.5kV。

现场运行人员对电压上升、频率下降这种现象很难理解，一时陷入慌乱，后运行人员断开10kV联络线开关，与电力系统脱离”。

2事故原因

（1）事故调查中发现，07:

40发电机定子电压增至11.5kV，频率降至45Hz左右时，发电机已与系统解列，并孤立运行，而运行人员却误认为发电机一直并在电网上。

经调查分析，当天新华变电站主变压器故障，差动保护动作，事故跳开了主变压器三侧的断路器。

此时，热电站2台发电机除带皓龙公司生产负荷用电，还短时带上地区变电站10kV部分用户。

由于负荷骤增，2台发电机频率下降，发电机产生较大的去磁电枢反应，使发电机电压瞬间下冲，于是部分用户及该厂自动减载装

置、失压脱扣装置动作，甩掉大量负荷。

但从现场表计指示看，发电机所带负荷接近额定值，2台发电机强励动作，使电压迅速上冲到11.5kV左右。

但由于汽轮发电机负荷急剧变化，仅靠汽轮机自动调节根本无法将其转速调至额定转速。

根据图2所示的汽轮机调速特性曲线，当负荷为P1时，机组在a点运行，其转速为额定转速ned（3000r/min），频率为50Hz，若机组负荷由P1增至P2时，则在调速特性曲线b点上运行，这时机组转速低于额定转速ned，频

率低于50Hz。

因机组的频率允许变动范围为±0.5Hz，当负荷变动较大，使机组的频率超出允许变动范围时，就需要在汽轮机调速器

自动调节的基础上，进行人工调节，即调节汽轮机调速器上的同步器。

操作同步器可以使调速汽门开大或关小，以改变调速曲线的位

置，使它在一定范围内上下移动。

为了使机组在带负荷P2时，转速恢复到3000r/min,即频率达到50Hz,可以通过人工调节，将调速特性曲线向上移到2的位置，使机组的运行点从b点移到c点。

在本次事故中，因运行人员误认为机组仍并在电网上，且误判

为是系统发生了非同期振荡，于是按规程中有关发电机非同期振荡的处理办法处理，即在强励动作时，迅速减小发电机的有功功率”，力图尽快拉入同步。

事实上运行人员所实施的操作却是严重的误操作，结果使频率低于45Hz。

在调整失败后，2台机组被迫停机，直到08:

54才与系统并列，恢复正常生产。

（2）设备存在严重问题。

当机组频率降至45Hz时，10kV并网线路的低周保护本应正确动作，却没有动作。

后检查发现，跳闸出口中间继电器BCJ的出口回路中，2SJ时间继电器接点卡死，保护拒动。

3教训与反思

（1）本次事故是由于运行人员判断错误，把发电机组的孤立运行误认为系统非同期振荡，从而造成严重误操作。

所以必须加强运行人员的技术学习和业务培训，提高运行人员正确判断和处理事故的能力。

（2）本次事故说明热电站在设备管理上存在较大的疏漏。

必须对

热电站10kV并网线路，低压低周继电保护BCJ的出口回路中2SJ时间继电器接点卡死情况进行彻底消除，对发电机所有继电保护进

行校验，确保其动作的灵敏性、可靠性、速动性、选择性，同时应举一反三，提高热电厂所有设备的管理水平，确保全厂设备处于完

好的受控状态

七、因心理压力过大误操作引起停电事故案例分析

事故经过：

某变电站接调度令，停某10KV线路。

操作员按照规定写好拉2#隔离开关操作票，与监护员一起进行了演练，拿着2#隔离开关的钥匙去现场操作。

当时正在严令处理电气误操作问题。

如果出现误操作就会解除

劳动合同。

两人一边走一边议论，要小心一点，别把自己拉回家。

说着错走到1#隔离开关前面唱票，用2#钥匙开1#锁，未开，回去换了1#钥匙，拉开1#隔离开关，造成线路停电，两人受到处分。

分析：

首先，不进行确认。

操作人、监护人责任心不强，停电不认真，停设备不操心。

不确认，造成误停电。

其次，管理不到位.变配电所应该严格执行两票制度。

操作设备停送电应该执行操作票制度，按填写顺序逐项操作进行唱票，完全不会出现这种情况。

八、8.30”误操作事故的分析及防范措施

2002-08-30，由发电部牵头，仪电维护部和机械维护部配合，检查6号机冷再热管道供除氧器调门内漏情况，于1023触发除氧器压降率保护，导致机组解列，直至1705机组才重新并网。

1事故经过

2002-08-29,生产调度会安排发电部汽机专工组织机务、仪控人员检查处理6号机冷再热管道供除氧器调门内漏。

2002-08-30T950,仪控人员先确认冷再热管道供除氧器调门在零位后，由汽机专工联系集控在画面上打开冷再热管道供除氧器关断门，看管道振动情况。

冷再热管道供除氧器关断门打开后，管

道振动很大，汽机专工联系集控将冷再热管道供除氧器关断门关闭。

门关到位后，管道仍有振动现象。

仪控人员将除氧器压力保护柜内供调门压缩空气切断并放气后，管道振动消失。

经判断为冷再热管道供除氧器调门内漏较大。

1002,汽机专工又联系集控人员打开冷再热管道供除氧器关断门，管道振动仍然很大。

1020,在未重新执行工作票安全措施，未关闭冷再热管道供除氧器关断门的情况下，汽机专工联系仪控人员继续调整冷再热管道供除氧器调门。

仪控人员准备检查一下调门参数，于是打开冷再热管道供除氧器调门的定位器。

在检测初始化参数”时引起调门动作，突然打开。

仪控人员意识到冷再热管道供除氧器关断门目前在开的状态，

马上切断调门压缩空气气源，同时另一工作人员将冷再热管道供除氧器关断门迅速打至就地位，关冷再热管道供除氧器关断门。

此过程引起除氧器压力由0.83MPa上升至1.017MPa,然后下降至0.83MPa,引起除氧器保护动作，连掉2台汽动给水泵，电动

给水泵联启后因小流量保护跳泵，触发MFT,机组跳闸

锅炉灭火后因3台给水泵均不能很快投入运行（1038,电动给水泵再次因小流量跳泵；随后62汽动给水泵2次因低压调门开度大于99%而跳泵），导致6号锅炉干锅，汽包持续4h无水位，严重威胁锅炉的安全。

2原因分析

（1）安排的组织协调人员不当。

（2）组织协调人员工作不力，考虑不周，未严格执行工作票上所列安全措施，是造成本次事故的主要原因。

（3）仪控人员技术水平低，不能预测调门在初始化参数时会发生全开现象，且忽略关断门处于全开状况，是造成本次事故的直接原因。

（4）电泵小流量2次掉泵，62汽泵低压调门开度＞99%，造成2次掉泵，是本次事故扩大、造成锅炉长达4h干锅的主要原因。

（5）参加该工作的人员安全意识淡薄，责任心差，工作前未进行

相关的事故预想，不能针对可能出现的异常情况采取相应的措施。

（6）仪控工作人员进行此项工作前未检查是否具备工作条件，发

电部汽机专工盲目下令进行调门工作。

工作人员存在习惯性违章现

象。

（7）备用电泵不能可靠投入运行，给机组的安全运行造成非常大的安全隐患。

3防范措施

（1）进一步规范公司生产调度指挥系统，明确各部人员的职责和安全责任。

充分听取各专业技术人员的意见，严格执行各项规章制度，避免出现生产秩序的混乱。

（2）工作前应首先进行事故预想，预测可能出现的情况。

（3）对出现的问题要认真分析、总结，举一反三，深究本专业

存在的安全死角和习惯性违章现象。

（4）加强技术学习，了解本岗位的工作死角，避免再次出现类似事故。

（5）加强工作票制度的学习与应用，全过程严格执行工作票制

度。

（6）各部门要利用学习班、班前会、班后会认真分析总结该事件的经验教训，制定相关的防范措施，加强班组安全管理。

九、停运和再建设备的误操作事故分析

1误操作案例

一般情况，变电站内的设备可分为运行设备（含冷、热备用）、暂时停运设备（含退出）、再建设备（含新、扩建）。

由于变电站在设备管理方面存在漏洞，运行人员对处于不同状态的设备管理不明确，对

退出运行或扩建的设备未给予足够的重视，即对此类设备的操作未

按运行设备对待，故而在实际操作中也会发生电气误操作事故。

1.1案例1

站拟恢复运行的设备

2001年5月11日，某供电公司高压运行管理所检修班组对变电

123间隔的-2,-6刀闸进行大修（110kV的123

出线间隔于1996年

3月停运；2001年

3月11日将123门

型架至第1级塔的引线拆除，门型架因为B相有阻波器，所以-2，-6刀闸之间引线未拆除），见图1。

123-6刀闸工作结束后，由于验收人员工作不认真，认为本间隔设备处在退出运行状态，设备不带电且间隔工作尚未全部完成（此时123-2刀闸工作未完），因而未将123-6刀闸放在分开位置。

123-2刀闸工作结束后，验收人员只对123-2刀闸进行检查验收，没有能够对123-6刀闸在合位引起重视，实际上运行人员没有把此设备当作运行设备来对待（此时123-2刀闸在开位，123-17刀闸合着）。

当按照调度命令进行110kV6号母线及146恢复备用状态的操作中，运行人员在执行操作票中的第2项检查110kV6号母线无地线”时，没有检查出123-6、123-17刀闸在合位，110kV6号母线通过123-6刀闸带有地线的重大隐患未能发现（123-17刀闸在合入状态）。

当晚变电站值班人员发现121开关机构打压频繁并将情况报区调，

申请带路处理，区调下令146带路121开关，运行人员在合146开关给110kV6号母线充电时，造成121开关—121-2刀闸-

121-6刀闸—6号母线—123-6刀闸—123-17接地刀闸的带电合接地刀闸恶性电气误操作事故。

1.2案例2

1999年10月

18日，某供电公司

220kV变电站进行

110kV新建的117

工作。

11:

30工作结束后，安装人员未将-5刀闸及-47刀闸拉开，站长未到现场检查验收就履行工作票终结手续，值长也没到现场就在检修记录上签字，致使117-47、117-5均在合位未被发现，见图

2。

16:

42，110kV母线由检修转运行。

当运行人员操作到第6步合145开关”向5号母线充电时，造成带地刀合开关的电气误操作恶性事故，1号主变过流保护动作101开关掉闸，由于145母联开关无充电保护，导致110kV4号母线停电。

2结束语

以上两起电气误操作事故的共同特点是反映在设备管理方面存

在漏洞。

新设备投入时没有正式明确设备编号，检修、操作新装

设备未严格执行两票”的有关规定，即对新装设备未按运行设备对待，运行人员执行安全工作规程不认真，违反了关于设备在检修结束后将其恢复到工作前状态的有关规定

为了防止同类事故的重复发生，集团公司安监部发文明确规定

无论电气一、二次设备处于安装、调试、技改（包括闲置、报废）状态，凡一经操作即与运行设备连接，应视为运行设备。

在安装、检修此类设备时必须严格执行两票三制”；运行人员对此类设备必须

巡视检查到位，不允许设备处于三不管”状态。

百丈水库电站

（二O—一年七月十九日摘录于互联网）