危重患者护理文书书写.docx

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危重患者护理文书书写

危重患者护理文书书写

概述

❖危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。

指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。

是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。

是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。

与护理文书有关的法律法规

❖《中华人民共和国民事诉讼法》

国家主席公布，1991年4月9日施行。

❖《医疗事故处理条例》

国务院颁布，2002年9月1日起实施。

❖《病历书写基本规范》

卫生部颁发，2002年9月1日起实施。

《中华人民共和国民事诉讼法》

《关于民事诉讼证据的若干规定》

❖证据包括：

物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。

❖在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。

《医疗事故处理条例》

❖第八条：

医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。

❖第九条：

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

《医疗事故处理条例》

❖第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

《病历书写基本规范》

❖第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

❖第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理文书

书写中常见问题

归入病历中护理文书

❖体温单、医嘱单、入院评估表、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术患者护理记录、PICC置管患者知情同意书、麻醉苏醒室转入记录、麻醉苏醒室转出记录、健康教育评价表等护理文书纳入病案统一保管体温单

❖随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）（案例1）

❖存在血压、大便次数、出入量等记录不实（案例2）

医嘱单

❖盲目执行口头医嘱，补记不及时（案例3）

❖对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行（案例4）❖医嘱执行者与签名者不符

❖执行医嘱的时间不准确（案例5）

入院评估表

❖填写不准确、有漏项

❖疼痛和皮肤状况填写错误

❖与护理记录不一致

护理计划单

❖护理计划制定不及时

❖提出的护理问题不准确

❖护理目标难以实现

❖护理措施变更时间、变更内容不及时

❖护理效果评价不及时

❖护理记录未体现护理计划的内容

危重患者护理记录缺陷情况

客观性缺陷

主观判断

患者“拒绝输液”

生命体征平稳

血压偏高

患者尿少

患者睡眠好

全身水肿减轻

客观资料

患者提出不想输液

T、P、R、BP具体数值

血压具体数值

患者10h尿量200ml

患者自述睡眠好

体重、腹围、臂围具体数值变化

真实性缺陷（案例6）

医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。

个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：

✓凭主观记录

✓随意抄写病历

✓同一笔迹、不同签名

完整性缺陷

重操作轻记录

漏记、补记现象

记录内容过于简单

记录缺失

记录未能突出或无专科特点

完整性和连续性缺陷

✓某日有CT检查，记录结果未归，其后无相应记录

✓上一班记录出现肉眼血尿，下一班无记录观察情况

✓便秘患者处理后未解大便，下班无衔接记录

✓患者神志模糊，下班无连续观察神志情况记录等

准确性缺陷

准确：

客观测量、用词准确

字迹潦草、涂改

不使用量化指标记录客观资料

对主诉资料描述不确切

前后记录不一致

准确性缺陷

不准确的记录：

✓伤口大量渗出（无具体量）

✓记录的出入量是由患者或陪护提供

（患者或陪护是否能准确测量？

）

✓5秒钟就测得患者的每分钟脉搏、呼吸次数

✓患者诉有压痛和反跳痛

（是医护人员检查获得，不是患者能感觉到的）

规范性缺陷

有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符

缺乏医学术语或用简称

记录内容不规范：

错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容不准确，甚至错误

格式不规范：

签名，多路输液未注目①②路等，护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改日期等

规范性缺陷

✓用词或描述不当（“拉肚子”、“打吊针”）

✓错别字（胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等）

✓任意简化（“氨苄”、“西咪”）

✓未公开的英文缩写（Vc，10%KCL）

✓中外文混用（白C、颈V、主A）

及时性缺陷

✓如抗生素静脉输液用了3天，但医嘱单无皮试结果记录，实际做了皮试，未及时记录

✓患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸氧

✓病情变化体温39.2℃未及时记录

抢救记录存在缺陷

病情观察与护理措施不及时

正确医嘱落实不合理、准确

抢救配合不及时

有效给药不合理规范

危重患者护理文书

书写的具体要求

护理文书的书写原则

❖客观性原则

❖真实性原则

❖时效性原则

❖准确性原则

❖完整性原则

❖特色性原则

❖一致性原则

危重患者护理记录—适用范围

有下列情况之一：

❖有病危、病重医嘱者

❖大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）❖入住监护室的患者

❖特级护理患者

危重患者护理记录—格式要求

❖眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项

❖各班均用蓝黑墨水书写

❖词语中数字一律采用阿拉伯数字

❖时间记录采用24小时制

❖字迹工整、易辨认、无错别字

危重患者护理记录—格式要求

❖不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹

❖书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改❖书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名

危重患者护理记录—格式要求

❖护士长修改：

用不同色笔，方法同上

❖任何修改均必须保证原字词清晰可辨

❖实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名

危重患者护理记录—书写要求

❖频次要求—必须班班书写

❖记录方法—实时记录。

初次记录和末次记录应有病情小结

❖重要的时间段必须记录，且准确无误

❖病情记录要有连续性

危重患者护理记录—书写要求

❖根据医嘱观察记录生命体征、SpO

2、神志、瞳孔变化及出入量

❖特级护理患者，必须记录出入量

❖记录出入量者，必须进行10h小结和24h总结

危重患者护理记录—内容要求

❖体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔

❖临床表现和检查情况

❖医护措施执行情况

❖专科护理

❖生活护理

❖饮食、出入液量

危重患者护理记录—内容要求

（一）

❖体温、脉搏、呼吸、血压：

记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录

生命体征观察与记录

❖体温：

发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等

❖脉搏：

记录脉率、搏动的强弱、节律等

❖呼吸：

呼吸的速率、深浅度和节律。

呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状

❖血压：

有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等

危重患者护理记录—内容要求

（二）

❖临床表现和检查情况：

症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载

❖病情变化：

指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。

包括：

情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等

症状和体征观察与记录

❖瞳孔：

应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度

❖神志：

是否清醒，有无嗜睡、昏睡。

如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等

❖精神状态：

是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等

❖面色及皮肤：

苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等

症状和体征观察与记录

❖饮食：

进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等

❖大小便：

除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等❖疼痛：

部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等

❖睡眠：

时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等

危重患者护理记录—内容要求（三）

❖医护措施执行情况：

各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录

✓护理措施不是指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来

✓护理效果：

包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。

记录的原则是只要有护理措施就应有效果评价

危重患者护理记录—内容要求

❖患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。

❖药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。

危重患者护理记录—内容要求（四）

❖专科护理：

如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录

❖生活护理：

如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录

❖饮食、出入液量

出入液量的记录

对象：

心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱

内容：

✓摄入量：

包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容量，以便准备记录

✓排出量：

包括大小便、呕吐物、抽出物（胸腹水）、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。

除大便记录次数外，液体以毫升记。

实例1

入院记录（7月2日16：

00）

❖患者男性，86岁，于16:

00由急诊以起搏器术后平车收入院。

❖患者行喉癌术后24年，高血压病史10余年，血压最高达180/110mmHg，服用降压O号治疗，血压维持在130/80mmHg，前列腺癌术后1年，6年前于我院行永久性起搏器安装术。

实例1

入院记录：

❖患者入院后，神志清楚，可平卧，持续低流量吸氧2L/分，未诉胸闷、憋气、头昏、心悸等不适。

示波自主心律与起搏心律交替，HR60~65次/分，血压150/90mmHg，Sa0

298%，查患者人工气管造瘘口处清洁、干燥，余皮肤完整，无压红、破溃，予右上肢留置套管针，穿刺处无红肿，无外渗，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点，液体输入顺利，向患者介绍探视，制度及监护室环境，介绍护士长及责任护士，患者表示理解。

入院记录点评

遗漏重要病情：

患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与起搏心律交替，建议记录心率的次数

入院时间16时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致

遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？

实例1

病程记录（7月2日）

❖17:

00测血压182/52mmHg，遵医嘱给予卡托普利12.5mg舌下含服，患者未诉头痛不适，将信号灯放置病人手边，并教会使用方法。

❖17:

10测血压156/46mmHg，已通知医生。

❖17:

20测血压83/60mmHg，已通知医生，患者无不适主诉。

❖17:

50复测血压144/56mmHg。

❖19:

00协助患者洗漱，患者无不适主诉。

实例1

病程记录（7月3日）

❖6:

00

患者神志清楚，可平卧，持续鼻导管吸氧（2L/分），未诉胸闷、憋气及心前区不适。

示波自主心律与起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO

298%~100%，测血压为145/55mmHg，右上肢套管针留置处无红肿，无外渗，连医嘱给予可来富封管，人工气管造口处清洁、干燥，余皮肤完整，无压红，入量500ml，尿量74Oml。

实例1

病程记录（7月3日）

❖17:

00

患者神志清楚，平卧位，持续低流量吸氧2L/分，未诉明显心前区不适，示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，血压139/53mmHg，SaO

299%~100%，人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿，外渗。

实例1

病程记录（7月4日）

❖6:

00

患者神志清楚，持续鼻导管吸氧2L/分,未诉胸闷憋气及心前区不适。

示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，血压161/61mmHg，SaO

298%~100%，人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿，外渗。

24小时入量1210ml，尿量870ml，血压偏高，已通知医生。

7:

00复测血压113/43mmHg

病程记录点评

遗漏护理措施：

建议观察并记录夜间血压

17:

00～17:

20血压波动很大时无及时向病人宣教，嘱病人卧床，防止摔伤的记录

7月3日6:

00记录“入量500ml，尿量74Oml”，建议写明是否为24小时总量？

如是，则入量不足，应告知医生处理

存在主观描述“血压偏高”

实例1

病程记录（7月4日）

❖17:

00

患者神志清楚，持续鼻导管吸氧2L/分，未诉心前区不适。

示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，测血压175/56mmHg，SaO

298%~100%，人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿，外渗。

遵医嘱卡托普利12.5mg舌下含服

实例1

病程记录（7月4日）

❖14:

30复测血压113/43mmHg

❖15:

15复测血压177/60mmHg，遵医嘱氨氯地平5mg舌下含服❖15:

40患者未诉头晕、头痛，复测血压157/5OmmHg

实例1

病程记录（7月5日）

❖7:

00患者自行将右上肢套管针拔除，未见渗血

❖8:

00患者在服务队人员陪同下推轮椅到门诊心电图室行动态心电图检查❖9:

00患者自返病房，未诉头晕、头痛及心前区不适，即测血压168/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好。

Sa0

2100%，HR60次/分，遵医嘱卡托普利12.5mg舌下含服

❖10:

00患者未诉头晕、头痛等不适，复测血压145/40mmHg

实例1

病程记录（7月5日）

❖14:

00患者神志清楚，持续鼻导管吸氧2L/分,未诉未诉头晕、头痛及心前区不适。

示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好，测血压134/54mmHg，SaO

298%～100%，人工气管造口处清洁、干燥。

❖15:

00患者神志清楚，遵医嘱明日出院,向患者行出院宣教,如按时服药，日常生活中起搏器的相关注意事项及定期复查等,患者表示理解。

实例1

病程记录（7月6日）

❖7:

00患者摘除动态心电图时发现电极处有表面破皮1cm×0.5cm及

0.5cm×0.5cm，已给予安尔琪消毒，并向家属交代皮肤情况，家属表示理解，遵医嘱出院，家属已办理出院手续，并用轮椅接走患者。

抢救记录的书写

❖内容：

详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。

抢救记录的书写

❖要求：

对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录

提高危重患者护理文书

书写质量的措施

提高书写质量的措施

❖提高法律意识

❖加强自律、慎独精神养成

❖加强护理文书质量的质控

❖合理配置护理人力，加强人员培训

❖加强医护间的配合和协调

加强危重患者护理文书的质控

❖建立三级质控网络

❖落实各级、各类人员职责

❖制定常见病的书写模版

❖科室进行实时质量检查：

护士自查、互查，质控护士和护士长检查❖及时反馈存在问题并进行纠正

加强人员培训

❖为什么要写——明白护理记录的重要性

❖怎样写——按护理文件书写规范书写

❖写什么——写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足

❖强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平

复习思考题

简答题：

1.简述护理文书的书写原则

复习思考题

单选题：

1.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？

A4小时B6小时

C8小时D24小时

复习思考题

多选题：

1.对危重患者护理记录格式要求下列描述哪些是正确的？

A眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项

B各班均用蓝黑墨水或碳素墨水书写

C词语中数字一律采用阿拉伯数字

D书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改

E书写后出错，不同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名