北京市科技新星计划申报表.docx
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北京市科技新星计划申报表
编号:
北京市科技新星计划申报表
(2013年度)
申报单位:
____________________________
申报人:
____________________________
项目名称:
___________________________
单位联系人:
________________________
联系人电话:
北京市科学技术委员会
二〇一三年三月
Ⅰ.申报人情况
一、基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证件
身份证()
军官证()
证件
号码
政治面目
行政职务
技术职称
学历
毕业时间及院校
年月毕业于
学位
所学专业
现从事专业
第一外语:
第二外语:
申报人电话
申报人手机
工作单位
组织机构代码
所在部门
单位通讯地址
邮编
单位类别
□企业□高校□科研机构□医疗机构□军队
申报人是否在
□科技北京百名领军人才团队,入选人姓名:
□“千人计划”团队,入选人姓名:
□“海聚工程”团队,入选人姓名:
□北京市重点实验室,名称:
□北京市工程技术研究中心,名称:
上级主管部门或
企业所在区县、园区
企业规模
(企业填写)
□大型企业□中型企业□小型企业
是否被认定为高新技术企业(企业填写)
□是□否
批准证号
企业主导产品所属行业领域(企业填写)
注:
单位类别:
为单选,请在相应栏内打√。
二、学习经历(从高中毕业以后)
起止时间
学校及院系
所学专业
学历、学位
导师
注:
请附获得的最高学位证书复印件
三、工作经历
起止时间
工作单位及部门
行政职务
专业技术职务
四、承担的科研项目(近三年内,承担或主要参与省部级以上或企业关键技术研发项目情况)
项目名称
起止时间
下达任务单位
经费
(万元)
课题组排名
五、出版专著、发表论文情况(近三年内以第一、第二作者发表的主要论文,被SCI、EI收录请在名称后标注)
专著、论文名称
出版社、刊物名称
发表时间
本人排名
注:
请附出版专著、发表论文刊物的封面及目录复印件,并标记出本人的姓名(均为A4纸)。
六、获得专利情况
获得专利名称
专利类型
专利号
本人排名
批准时间
注:
请附专利证书复印件(均为A4纸)
七、科研项目获奖情况
获奖项目名称
奖励名称
奖励等级
获奖时间
本人排名
注:
请附获奖成果证书复印件(均为A4纸)
八、获得荣誉情况
荣誉名称
取得时间
授予单位
注:
请附荣誉证书复印件(均为A4纸)
九、参加社会团体任职情况
社会团体名称
任职起止时间
职务
十、参加国外进修、培训及国际交流情况
进修、培训及国际学术交流的名称
时间
地点
备注
十一、科研工作经历及业绩介绍
(主要介绍科研工作经历及所取得的成绩的情况,包括本人在其中所发挥的作用、所取得成果的技术水平和经济效益。
)
Ⅱ.申报人提高综合素质的措施及目标
一、计划进行的各种学习、培训及国际合作交流(名称栏填写:
自修、进修,培训学习,技术交流,参加会议等项目;内容栏填写:
各项目的具体内容。
)
年度
名称
内容
2013
2014
2015
二、计划完成后,个人综合素质达到的预期目标(包括科研能力、管理能力、交流能力等方面)
Ⅲ.申报课题
一、申报课题基本情况
1.课题名称:
2.课题起止时间:
年月~年月
3.研究类别:
基础研究□应用基础研究□应用研究□试验发展□
4.所属研究技术领域(单选):
a.电子信息b.制造技术c.生物医药d.医疗卫生e.能源
f.材料g.农业h.环境、化学i.交通、安全j.建筑工程
k.其他(请注明)
二、立项目的及意义(含与首都经济社会发展的关系)
三、相关的国内外研究最新趋势
四、课题的主要研究内容
五、研究的实验方案及技术路线
六、研究成果应用前景及预期的社会、经济效益
七、己具备的工作基础和实验条件
八、课题计划进度及年度完成指标
年度计划进度
年度完成指标
九、研究成果提供形式和验收指标
成果形式:
验收指标:
十、经费来源及预算支出明细
1、经费来源单位:
万元
经费来源
市财政科技经费
自筹
合计
金额
2、项目经费预算支出明细单位:
万元
项目
市财政科技经费
自筹
人才培养
科研课题
合计
注:
以上表中各栏数字均为整数。
十一、导师及课题组的主要研究人员
1、导师情况
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
现从事专业
导师简介:
2、课题组主要研究人员
课题组主要成员
性别
年龄
工作单位
职称
现从事专业
Ⅳ.其他需要说明的问题
Ⅴ.单位推荐意见
(对申报人综合素质、科研能力的评价;说明申报课题的应用价值;单位是否能够提供科研条件等)
单位负责人签章:
单位公章
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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