骨外固定支架治疗四肢骨折技术之欧阳术创编.docx
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骨外固定支架治疗四肢骨折技术之欧阳术创编
骨外固定支架治疗四肢骨折技术
时间:
2021.02.02
创作:
欧阳术
骨外固定支架治疗方法是根据治疗要求,通过穿插在骨上的钢针和体外装置的连接达到骨折固定、加压、牵伸等作用。
为骨折愈合、骨形态改建和骨延长创造生物力学环境,达到治疗目的。
这一过程的技术关键是如何使骨外固定器提供的结构力学条件,满足治疗所需的生物力学环境。
一、骨外固定支架类型
按几何学形状习惯地将骨外固定支架分为:
单边式、双边式、四边式、三角式、半环式、全环式六种构型(见见图1);又视穿针平面的多少分为单平面和多平面。
图1骨外固定支架几何学分类
二、骨外固定支架的适应症和禁忌症
(一)适应症
骨外固定支架治疗骨折的随机性较大。
下述内容有些是公认的适应症,有些是相对适应症。
适应症也可因技术熟练程度、设备条件、病人对治疗方法的观念等因素影响而有很大差别。
因此,在临床实践中要因地制宜,灵活掌握。
1.四肢开放性骨折特别是有广泛软组织伤、伤口污染严重及难以彻底清创的开放性骨折。
2.感染性骨折:
远离病灶处穿针固定,提供稳定固定,利于创口换药。
3.多发伤骨折,骨外固定支架能为骨折伤肢迅速提供保护,既防止因延期骨折治疗造成的并发症,又便于威胁生命脏器伤的处理。
4.某些闭合性骨折:
因骨折粉碎严重难以用其它方法稳定骨折端的骨干的骨折;近关节端粉碎性骨折,某些关节骨折与脱位。
5.需多次搬动(输送)和分期处理的战伤和某种批量伤员的骨折。
6.烧伤合并骨折,用骨外固定支架固定骨折,不但便于创伤面处理,将伤肢架空还可防止植皮区受压。
7.开放性骨盆骨折,骨外固定支架可给予较好的固定,并能控制失血与疼痛。
8.断肢再植术及骨折伴有血管神经损伤需修复或重建,以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂股皮瓣移植等修复性手术。
9.因种种原因不能手术治疗的不稳定骨折。
10.作为非坚强内固定的补充。
(二)禁忌症
1.伤肢有广泛的皮肤病;
2.因年龄及其它因素不能配合术后管理者。
三、骨外固定支架基本操作技术
(一)麻醉
上肢用臂丛神经阻滞,下肢用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞,亦可酌情选用全身麻醉或局部麻醉。
(二)体位
上肢:
仰卧、屈肘、前臂置于胸前。
下肢:
仰卧、屈髋、外展、屈膝并将踝关节置90度背伸位。
(三)操作步骤
外固定支架的具体操作顺序是一个复位、穿针与固定的交替。
【操作过程】
即先将骨折初步复位(纠正旋转、重叠畸形),后穿骨折线远处的钢针并初步固定,然后再使骨折进一步复位并穿近骨折线处的钢针,最后将骨折复位满意后再进行整体固定。
在某些特殊情况下也可直接穿针固定,待情况允许时再行复位,调整后重新固定。
【骨折复位】
骨折复位是骨折治疗的关键环节,骨折复位是否满意,直接影响骨折愈合的质量。
骨折复位可根据具体情况采用闭合复位或直视下复位。
也可凭体表标志复位后再根据X线片进行调整。
具体复位方法如下:
1.直视下复位:
对骨折端已外露的开放性骨折,彻底清创后可在直视下复位。
闭合骨折手法复位失败时,也可作3~5cm小切口后在直视下复位、穿针、固定。
2.闭合复位方法:
先使骨折大致复位后按顺序操作,可利用近骨折线处的钢针,应用提、扳等方法协助骨折进一步复位,直至满意后再固定。
亦可凭体表或骨性标志大致复位固定后,根据X线透视对小的移位或成角作适当的调整。
对骨折复位的要求,原则上是解剖复位,但严重粉碎性骨折,常不易恢复原来的解剖学形态,此时应使骨折块之间有较好的接触,并保持良好的力线要求。
【穿针】
穿针是骨外固定的主要操作技术,穿针技术的好坏,不仅影响骨折固定的牢稳性,而且关系到合并症发生率的高低。
因此穿针时应严格以下操作技术:
1.避免副损伤:
充分了解穿针部位的解剖,避免刺伤主要血管与神经。
2.严格无菌操作技术,穿针须在感染病灶区外2~3cm。
3.严格无创技术:
穿半针和粗直径全针时,钢针的进、出口用尖刀作0.5~1cm的皮肤切口;穿半针时用止血钳将肌肉分离后放置套管再钻孔。
钻孔或直接穿针时不要用高速动力钻,穿好钢针后,应活动关节检查钢针处皮肤有无张力,有张力时应切开减张并缝合。
4.正确选择穿针位置和角度:
钢针尽可能少或不穿越肌肉,或者选在肌间隙穿针:
单平面穿针时,一骨折段上钢针之间的距离不少于6cm。
多平面穿针时,一骨折段上钢针之间的距离也尽可能大些。
钢针与骨折线或关节面的距离不少于2cm。
多平面穿针时钢针的交叉角度:
全针为25°~80°、半针与全针为60°~80°。
5.正确选择钢针的类型和直径。
6.针孔用酒精纱布及无菌纱布平整包裹。
【安装与固定】
多数情况下骨折复位、穿针、固定是交替进行的,当穿完预定钢针后按要求完成固定。
对稳定骨折实施加压固定(但加压的力量不宜过大,否则会发生成角畸形),粉碎性骨折行中和位固定,骨缺损时用牵伸位固定。
进行整体固定时尚须注意以下问题:
1.检验固定的牢稳性:
方法是手法活动关节、纵向牵拉或侧向推挤骨折端;牢稳的固定骨折端应无活动或仅有微量弹性活动。
稳定性不足时可酌情采取相应措施增加总体刚度。
2.骨外固定器至皮肤的距离:
上肢为2~3cm,下肢为3~5cm。
为防止皮肤受压和便于创面处理,肿胀严重或创面较大时,早期可留大些,肿胀消退、创而修复后再将距离缩小。
3.伴有严重软组织损伤时,可加配某些部件使伤肢悬吊或架空,以利于肢体消肿及防止压伤。
4.骨干部的骨外固定器应不影响关节功能锻炼,下肢要便于负重行走,上肢要便于日常活动和生活自理。
5.钢针尾端露出钢针固定夹1cm左右即可,过长的针尾应剪除。
针尾用塑料帽套封或胶布包缠,以免刺伤皮肤或划破皮肤。
【特殊情况下的操作步骤】
对多发伤病人,因伤情严重或者有危及生命伤的抢救时,以及野外现场急救或批量伤员等急诊情况下,可先行穿针固定,然后在适当时机重新整复、调整、固定。
(四)术后治疗
术后治疗得当与否直接影响疗效,否则会发生针孔感染、骨折不愈合等并发症。
因此,应给予足够的重视。
【一般治疗】
术后使伤肢抬高,注意观察伤肢血运和肿胀情况;因体位或肢体肿胀造成骨外固定器部件压迫皮肤时应及时处理。
有松动的螺丝应及时拧紧。
【防治感染】
就骨外固定本身而言,不必使用抗生素来预防针孔感染。
但骨折和伤口本身仍须酌情选用抗生素。
对开放性骨折即使清创彻底,仍须应用抗生素3~7天,感染性骨折更要适当延长抗生素的应用时间。
【针孔护理】
骨外固定后更多工作,是要经常对针孔进行护理。
针孔护理不当,将发生针孔感染。
1.一般术后第3天更换敷料一次,针孔有渗出时需每天更换敷料。
2.10天左右针孔皮肤即有纤维性包裹,在保持皮肤清洁、干燥的同时,每隔1~2天在针孔处皮肤滴少许75%酒精或碘氟溶液即可。
3.针孔处皮肤有张力时应及时在张力侧切开减张。
4.在调整骨外固定器或改变构型时均要注意无菌操作,对针孔周围皮肤和钢针进行常规消毒。
5.针孔护理时要避免交叉感染。
6.一旦发生针孔感染时应及时进行正确的外科治疗,并将伤肢架高休息和适当应用抗菌素。
【功能锻炼】
及时正确的功能锻炼,不仅利于关节功能恢复,也利于血运重建和应力刺激,促进骨折愈合进程。
一般在术后7天内即可在床上进行肌肉收缩及关节活动,上肢进行手部的捏、握及腕肘关节的自主运动,1周后开始旋转功能锻炼,下肢于1周或创面愈合后扶双拐部分负重离床活动,3周后逐步开始完全负重行走。
功能锻炼的时机和方式因人而异,主要视局部和全身情况而定。
在锻炼过程中如针孔出现红、肿、痛等炎症表现时应停止活动,抬高患肢卧床休息。
【拆除骨外固定器】
骨折已达临床骨折愈合标准时,应拆除外固定支架。
拆除骨外固定架时,应准确判断骨折的愈合强度,在没有把握确定骨愈合强度和明显的骨外固定并发症的情况下,不要过早拆除骨外固定,特别是治疗陈旧性骨折、粉碎性骨折、骨不连等情况时。
四、外固定支架技术的应用
(一)肱骨干骨折
【骨外固定支架选择】
1.横断骨折选用标准的单侧构型。
2.斜型、螺旋骨折,可选用肱骨专用的构型。
3.粉碎性和多段骨折可选用上肢半环式。
【注意事项】
1.在中下1/3交界的前外侧不要穿针。
2.由内外髁穿全针时,要从内向外,注意不要误伤尺神经。
3.早期用三角巾悬吊前臂,中后期适当加压。
4.术后注意手、肘、肩关节的功能活动。
(二)尺桡骨骨折
【骨外固定器构型选择】
各种前臂骨折,不管是尺骨或桡骨骨折,还是尺桡骨双骨折,原则上一律选用单侧构型。
【注意事项】
1.骨外固定器安放位置:
桡骨上安放在桡背侧;尺骨上安放在尺骨背侧。
2.桡骨上的进针点要在肌间隙,在近段注意避免误伤桡神经深支,在远端要注意避免误伤桡神经皮支。
3.钢针尖端穿出对侧皮质不要多。
4.多段骨折时要加穿钢针。
5.术后进行积极的手部运动和适宜的前臂旋转功能锻炼。
图6-4桡骨骨折单边式构型
(三)股骨干骨折
【骨外固定器构型选择】
1.横断骨折选用股骨标准构型。
2.斜型、螺旋骨折,可结合有限内固定后选用股骨标准构型。
3.粉碎性和多段骨折可在股骨标准构型的基础上适当加穿针。
【注意事项】
1.穿针时将膝关节适当屈曲。
行股骨远端的针孔切口时,应使髂胫束的切口适当大一些。
2.固定时外侧行加压,内侧行牵伸。
以防止骨折向外成角。
3.术后及时行股四头肌运动和逐步、部分的下肢负重。
4.膝关节功能锻炼,不要强求达到功能位。
关键在于尽早使骨折达到愈合强度后及时拆除骨外固定器,并进行积极有效的功能康复。
必要时可以给予手法松解后结合CPM机协助康复。
(四)胫骨干骨折
【骨外固定器构型选择】
1.中端横断骨折:
选用单侧构型,实施加压固定。
2.斜型、螺旋骨折:
可结合有限内固定后用单侧构型或选用方框式构型,实旋中和位固定。
3.中端粉碎骨折:
选用双边式、方框式或半环式构型,实施中和位固定。
4.多段骨折:
选用加强半环式构型
5.骨缺损:
选用构型时要考虑后期的骨缺损修复方法,再确定骨外固定器构型。
若采用骨段延长方法,则选用能进行分段牵伸和加压功能的构型,以便在适当时机实施骨段延长修复骨缺损。
6.伴有严重软组织损伤,要用小腿交叉皮瓣修复创面时,可选用双边式的构型。
【注意事项】
小腿部位的穿针原则上可以不穿越肌肉:
如单侧和方框式骨外固定器可安置在小腿的前外侧,半环式在胫骨结节和踝上穿全针,在前内侧穿半针
均可避免穿越小腿肌肉。
(2)对骨折块少用钢丝捆绑,特别是开放性骨折和小腿下1/3的骨折,尽可能用侧方针顶压固定或结合螺钉内固定,但螺钉数量不宜过多。
(3)严重粉碎性骨折,特别是中下1/3处骨折时,应行松质骨植骨术。
(4)术后尽早完全负重功能锻炼,锻炼中要避免弯曲应力和旋转应力。
(五)近关节骨折
【骨外固定支架构型特点】
1.骨折局部构型:
在骨干上穿针,关节端穿交叉全针。
2.跨关节构型:
下肢以全针为主结合半针,在干骺端要尽可能穿交叉全针。
上肢以半针为主。
3.由跨关节改为局部构型:
早期以跨关节构型为主,在3~4周后改为局部构型。
因此,起初选择钢针类型和穿针位置时,就要考虑改型的需要,以免钢针变动太多。
【注意事项】
1.骨折复位要注意恢复关节与骨干的正常关系。
2.跨关节固定时要使关节置功能位,并适当牵伸。
3.中后期及时改为骨折局部固定
4.必要时结合螺钉或克氏针固定骨折块。
5.术后结合CPM机进行关节功能康复。
(六)关节内骨折
理想的关节内骨折的骨外固定器,是在牵伸状态下允许关节活动。
但目前尚未有此类骨外固定器供临床应用。
因此,现在用于治疗关节骨折的骨外固定器,只能在某些特殊情况下使用。
【适应症】
1.感染性关节骨折
2.伤口污染严重的开放性关节骨折。
3.骨折粉碎严重难以用其它方法固定的骨折。
4.作为其它治疗方法的过渡。
【骨外固定器构型特点】
1.早期以跨关节固定构型为主。
2.中后期以骨折局部构型为主。
3.钢针以全针为主,适当结合半针。
(七)骨盆骨折
骨盆骨折的骨外固定器治疗难度较大,在选用时除要注意穿针技术外,还要认真分析各种类型的力学特点,采用相应的构型和结合相关技术才能获得满意的效果,应用得当不仅能挽救生命,也能恢复良好的骨盆形态。
【适应症】
骨盆不稳定骨折脱位,如耻骨联合分离或耻骨支,坐骨支骨折伴有一侧骶髂关节骨折脱位。
尤其适用骨盆骨折伴有多发伤及失血性休克。
【骨外固定器构型】
1.梯形骨盆骨外固定器构型。
2.半环式骨盆骨外固定器构型。
图6-19骨盆骨外固定穿针示意图
a.两针呈梯形穿针
b.钢针与躯干矢状面呈15~200
图6-20梯形骨盆骨外固定器构型
图6-21半环式骨盆骨外固定器构型
【注意事项】
1.传统的骨盆骨外固定器不能提供多维固定,复杂的骨盆骨折要用三维骨外固定器。
2.骨折的复位不能依赖骨外固定器,而要结合其它复位方法,如骨牵引等。
3.必要时结合内固定。
4.术后要加强护理和必要的调整。
时间:
2021.02.02
创作:
欧阳术
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- 固定 支架 治疗 四肢 骨折 技术 欧阳 创编