静脉溶栓管理系统.docx
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静脉溶栓管理系统
脑卒中急救绿色通道路径
急诊一线医生部分
患者发病时间(以最后看起来正常为准):
_____
一、明确患者符合绿色通道初筛标准
考虑急性缺血性脑卒中;发病时间<7h;年龄18-80岁;无意识障碍或不能控制的严重躁动;无心脏起搏器(2h以上病人)、无主要既往史禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重出/凝血疾病史等。
二、确认完成下列各项
1. 开放肘静脉通道(IV0.9% NS),留置套管针
2. 血常规+血型+快速血糖
3. 凝血象
4. 肾功能+电解质+ 心肌酶
5. 预约急诊影像检查
6. 若时间窗>2h,准备多模MR/CT检查单
7. 预约心电图
* 患者是否有外院CT:
是 □ 否 □
* 预约首次头颅影像为:
□CT平扫 □mCT□mMR
* 急诊预约影像及化验检查时间:
_____
三、完成心电图检查,确认化验尽快盖绿道章送检,带患者去行影像检查
四、进一步完成以下既往史评估,明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征
* 既往颅内出血病史;
* 动脉瘤或动脉/静脉畸形史;
* 中枢神经系统病变史或创伤史;
* 细菌性心内膜炎、心包炎;急性胰腺炎;曾接受创伤性的心肺复苏术;
* 出血倾向的肿瘤;
* 严重肾功能不全(时间窗>2h者);
* 最近3月内有:
严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史;
* 最近10天内:
曾进行有创的心外按压、分娩;曾对无法压迫部位施行血管穿刺;
* 严重的肝病,包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎;
* 心脏起搏器(时间窗>2h者)。
五、到达影像科时间:
_____
(在CT平扫时同影像科医生一起阅片,无出血应尽快通知二线;对>2h者,注意明确是否有MR禁忌征,若有,需做mCT者,尽早联系二线到场)
六、是否通知急诊二线
是□ 时间:
_____
否□ 原因:
□CT示脑出血 □CT示蛛网膜下腔出血 □ 其他
七、影像检查完成时间
□NECT_____
□mCT□mMR_____
八、实验室检查结果获得时间:
_____
血糖_____mmol/L 白细胞_____×109/L 血小板_____×109/L INR_____ PT_____s APTT_____s Fbg_____g/L
Ø 急诊溶栓二线部分
脑卒中急救绿色通道路径
急诊二线医生部分
一、急诊二线接诊时间:
_____
二、患者NIHSS评分(影像检查后):
_____
三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗
□ 静脉溶栓,溶栓给药时间:
_____
□ 介入治疗,治疗开始时间(指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间)_____:
□ 否,原因:
_____(多条原因者,按重要程度排序)
l 静脉溶栓工具包
rt-PA静脉溶栓操作规程
1.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10%在注射器内混匀,1分钟内团注。
将剩余的90%混匀后静点,持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2. 监测生命体征、神经功能变化:
* 测血压q15min×2h,其后q60min×22h;维持血压低于185/110mmHg;任何静脉降压治疗后,均要检查血压q15min×2h,避免血压过低;
* 测脉搏和呼吸q1h×12h,其后q2h×12h;
* 神经功能评分q1h×6h,其后q3h×18h;
*24h后每天神经系统检查。
3.rt-PA输注结束后严格卧床24h。
4.rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。
5.用药后45分钟时检查舌和唇,判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿应立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症
发病0-3h静脉溶栓标准
[适应症]
发病3小时内的急性缺血性卒中患者。
[禁忌症]
1. 年龄+症状体征
*年龄小于18岁或大于80岁;
*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善;
*经临床(NIHSS>25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中;
*脑卒中发作时伴随癫痫发作;
*严重的未得到控制的动脉高血压;收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg,或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压;
*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。
2. 既往史
*已知有颅内出血史或疑有颅内出血;
*有脑卒中史并伴有糖尿病;
*近3个月内有脑卒中发作;
*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病,包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压(食管静脉曲张)及活动性肝炎;
*有中枢神经系统病变史或创伤史(如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术);细菌性心内膜炎或心包炎;急性胰腺炎;
*口服抗凝血药,如华法林;
*最近(10天内)曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺(如锁骨下或颈静脉穿刺);
*最近3个月有:
胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。
3. 辅助检查
*CT扫描显示有颅内出血迹象;尽管CT扫描未显示异常,仍怀疑蛛网膜下腔出血;
*已知有颅内出血史或疑有颅内出血;
*血小板计数低于100×109/L;
*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限;
*血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。
静脉溶栓rt-PA应用剂量计算
体重:
(kg)
静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理
一、禁忌合并用药
24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物,24h后重复CT/MRI没有发现出血,可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物;禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
二、并发症处理
1.治疗过程中或治疗结束后24h内,如发现神经症状加重,考虑出血并发症或输注过程中发现出血,应立刻停止rt-PA输注,并
* 复查头部CT;
* 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原;
* 可输4单位的袋装红细胞;4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物;1单位的血小板,特别是近期使用抗血小板治疗者;
* 请神经外科(或其他外科)会诊。
2.血管再闭塞的处理:
排除脑出血后,给予低分子肝素4000-5000IU,每日两次,7-10天。
如血小板记数<80000/mm3,则停用。
禁用普通肝素。
3.其他并发症的对症处理:
降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。
静脉溶栓治疗目标时间
项目
时间
入院 - 急诊医生接诊
10 分钟
入院 - 急诊CT扫描
25 分钟
入院 - 读CT
45 分钟
入院 -rt-PA溶栓治疗开始
60 分钟
l 溶栓常用量表
Ø 卒中严重程度-NIHSS评分
美国国立卫生研究院卒中量表:
神经功能缺损评估
(NIHStrokeScale,NIHSS)
时间点:
溶栓前
溶栓后2小时
溶栓后24小时
溶栓后7天
溶栓后90天
项目
评分标准
(UN=untestable, 无法检测)
1a 意识水平
0= 清醒
1= 嗜睡
2= 昏睡
3= 昏迷
1b 意识水平提问(月份,年龄)
0= 均正确
1=1项正确
2= 均不正确或不能说
1c 意识水平指令(握手,睁眼)
0= 均正确
1=1项正确
2= 均不正确
2 凝视
0= 正常
1= 部分凝视麻痹
2= 被动凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头动作克服)
3 视野
0= 正常
1= 部分偏盲
2= 完全偏盲
3= 双侧偏盲(双盲,包括皮质盲)
4 面瘫
0= 正常
1= 轻瘫
2= 部分(面部下部区域
3= 完全(单或双侧)
5a 左上肢运动
0= 无下落(上举90°或45°,坚持10S)
1= 下落(上举90°或45°,不能坚持10S)
2= 需努力抵抗重力(上举不能达90°或45°就下落)
3= 不能抵抗重力,立刻下落
4= 无运动
UN= 截肢或关节融合
5b 右上肢运动
0= 无下落(上举90°或45°,坚持10S)
1= 下落(上举90°或45°,不能坚持10S)
2= 需努力抵抗重力(上举不能达90°或45°就下落)
3= 不能抵抗重力,立刻下落
4= 无运动
UN= 截肢或关节融合
6a 左下肢运动
0= 无下落(抬起30°坚持5秒)
1= 下落(5秒末下落)
2= 需努力抵抗重力(5秒内就下落)
3= 不能抵抗重力,立刻下落
4= 无运动
UN= 截肢或关节融合
6b 右下肢运动
0= 无下落(抬起30°坚持5秒)
1= 下落(5秒末下落)
2= 需努力抵抗重力(5秒内就下落)
3= 不能抵抗重力,立刻下落
4= 无运动
UN= 截肢或关节融合
7 肢体共济失调
0= 无共济失调
1= 一侧有
2= 两侧均有
UN= 截肢或关节融合
8 感觉
0= 正常
1= 轻到中度感觉缺失
2= 重到完全感觉缺失;四肢瘫痪;昏迷无反应
9 语言
0= 正常
1= 轻到中度失语
2= 严重失语
3= 哑或完全失语;昏迷无反应
10 构音障碍
0= 正常
1= 轻到中度,能被理解,但有困难
2= 哑或严重构音障碍
UN= 气管插管或其他物理障碍
11 忽视症
0= 正常
1= 视/触/听/空间/个人忽视;或对一种感觉双侧同时刺激消失
2= 严重的偏身忽视或一种以上的忽视(如不认识自己手或只能对一侧空间定位
注释:
1.NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。
2.基线评估可以评估卒中严重程度,治疗后可以定期评估治疗效果。
3.基线评估>16分的患者很有可能死亡,而<6分的很有可能恢复良好;每增加1分,预后良好的可能性降低17%。
4.评分范围为0-42分,分数越高,神经受损越严重,分级如下:
*0-1分:
正常或近乎正常;
*1-4分:
轻度卒中/小卒中;
*5-15分:
中度卒中;
*15-20分:
中-重度卒中;
*21-42分:
重度卒中。
参考文献:
1.Measurementsofacutecerebralinfarction:
Aclinicalexaminationscale.Stroke.1989;20:
864-870.
2.www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf.
Ø 功能结局评分-mRS评分
改良Rankin量表:
评估卒中后功能残疾程度
(ModifiedRankinScale,mRS)
时间点:
溶栓前
溶栓后7天
溶栓后90天
分级
描述
0
完全无症状
1
有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活
2
轻度残疾,不能完成病前所有活动,无需帮助能完成自己的日常事务
3
中度残疾,需部分帮助,但能独立行走
4
中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助
5
重度残疾,卧床,二便失禁,日常生活完全依赖他人
6
死亡
注释:
mRS评分用来评估卒中后功能预后结局。
参考文献:
Interobserveragreementfortheassessmentofhandicapinstrokepatients.Stroke.1988May;19(5):
604-7.
l 溶栓预后评估
Ø 溶栓后出血-SICH评分
SICH评分:
静脉溶栓后症状性脑出血风险评估
(SITSSymptomaticIntracerebralHemorrhageRiskScore)
SICH评分(SITS模型)
危险因素
分值
阿司匹林+氯吡格雷
3
单用阿司匹林
2
NIHSS≥13
2
NIHSS7-12
1
血糖≥180mg/dl(10mmol/L)
2
年龄≥72岁
1
收缩压≥146mmHg
1
体重≥95kg
1
发病到治疗时间≥180min
1
高血压病史
1
危险分层
总分
SICH率(95%CI)
低
0-2
0.4%(0.2%-0.6%)
平均水平
3-5
1.5%(1.3%-1.7%)
中
6-8
3.6%(3.1%-4.1%)
高
≥9
9.2%(5.9%-12.5%)
基于SICH分值的脑出血危险分层
注释:
1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血(SICH)的常用量表之一。
2.症状性脑出血(SICH)定义( SITS-MOST标准):
溶栓后36h内,相对基线/最低NIHSS增加≥4分,影像显示有占位效应的脑血肿。
3.分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。
参考文献:
1.PredictingtheRiskofSymptomaticIntracerebralHemorrhageinIschemicStrokeTreated.WithIntravenousAlteplase:
SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)Symptomatic.IntracerebralHemorrhageRiskScore.Stroke.2012;43:
1524-1531.
项目
分值
入院头部CT脑动脉高密度
影或早期梗死征象
无
任一项
两项
0
1
2
卒中前mRS>1
否
是
0
1
年龄
<65岁
65-79岁
≥80岁
0
1
2
入院时血糖 mmol/L(mg/dL)
≤8(≤144)
>8(>144)
0
1
发病到治疗时间
≤90分钟
>90分钟
0
1
入院NIHSS评分
0-4
5-9
10-15
>15
0
1
2
3
Ø 溶栓预后不良-DRAGON评分
DRAGON评分:
预测静脉溶栓三个月预后
不同分值的三个月预后
绿柱:
良好结局(mRS0-2);
黑柱:
不良结局(mRS5-6)。
注释:
1.该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量,通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后,来帮助医生判断是否行溶栓治疗。
2.分值范围为0~10,分值越高,预后越差。
3.7分为一个界值,出现良好结局的可能性在0-2分和3分患者分别为极高(90%左右)、高(70%以上);7分以上几乎无一例预后良好。
参考文献:
PredictingoutcomeofIVthrombolysis–treatedischemicstrokepatients:
TheDRAGONscore.Neurology2012;78:
427–432.
l 血压监测
时间
收缩压 (mmHg)
舒张压 (mmHg)
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