基本公共卫生服务表格.docx
- 文档编号:10196194
- 上传时间:2023-02-09
- 格式:DOCX
- 页数:35
- 大小:31.80KB
基本公共卫生服务表格.docx
《基本公共卫生服务表格.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《基本公共卫生服务表格.docx(35页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
基本公共卫生服务表格
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□-□□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有:
2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有:
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
健康体检表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:
1否 2是
□
呼吸音:
1正常2异常
□
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
□
□
腹部
压痛:
1无2有
包块:
1无2有
肝大:
1无2有
脾大:
1无2有
移动性浊音:
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
新生儿家庭访视记录表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
性别
0未知的性别1男2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
家庭住址
父亲
职业
联系电话
出生日期
母亲
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□
新生儿窒息 1无2有
(Apgar评分:
1分钟5分钟不详)
□
是否有畸型 1无2有
□
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查:
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
□
*大便1糊状2稀
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
□
前囟 cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼外观1未见异常2异常
□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常
□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□
肛门1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常2异常
□
腹部触诊1未见异常2异常
□
脊柱1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
□
转诊建议1无2有
原因:
机构及科室:
□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
第1次产前随访服务记录表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他
□/□/□
个人史
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他
□/□/□/□/□
妇科手术史
1无 2有
□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
/mmHg
听诊
心脏:
1未见异常2异常□
肺部:
1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴:
1未见异常2异常□
阴道:
1未见异常2异常
□
宫颈:
1未见异常2异常□
子宫:
1未见异常2异常
□
附件:
1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度:
1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性□
HIV抗体检测*
1阴性2阳性□
B超*
总体评估
1未见异常2异常□
保健指导
1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
年月日
随访医生签名
第2~5次产前随访服务记录表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
项目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
随访日期
孕周(周)
主诉
体重
(kg)
产
科
检
查
宫底高度
(cm)
腹围
(cm)
胎位
胎心率
(次/分钟)
血压(mmHg)
/
/
/
/
血红蛋白
(g/L)
尿蛋白
其他辅助检查*
分类
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他
转诊
1无2有□
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
产后访视记录表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
随访日期
年 月 日
体温
℃
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
□
恶露
1未见异常2异常
□
子宫
1未见异常2异常
□
伤口
1未见异常2异常
□
其他
分类
1未见异常2异常
□
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转诊
1无2有
□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
产后42天健康检查记录表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
随访日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
□
恶露
1未见异常2异常
□
子宫
1未见异常2异常
□
伤口
1未见异常2异常
□
其他
分类
1已恢复2未恢复
□
指导
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因:
机构及科室:
□
随访医生签名
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理;4~8分者为轻度依赖;9~18分者为中度依赖;19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
(2)梳洗:
梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
(4)如厕:
小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
评分
0
1
5
10
(5)活动:
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
高血压患者随访服务记录表
:
编号□□□-□□-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
/
/
/
/
日饮酒量(两)
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 基本 公共卫生 服务 表格
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)