二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进.docx

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二级医院评审检查要点护理管理与质量持续改进

第5章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准

评价要点

检查要点

责任科室

责任人

不达标原因，下一步整改措施

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

（）

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（）

5.1.1.1

【C】级材料：

1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。

2.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。

3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。

【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

（）

【B】级材料：

检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【A】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

（）

【A】级材料：

有支持护理管理体系有效运行资料。

5.1.1.2

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【C】

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

（）

2

5.1.1.2

【C】级材料：

1.有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结，体现于医院总体规划一致。

2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。

（院办、护理部等）

【B】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

（）

【B】级材料：

检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

（）

【A】级材料：

1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。

2.检查有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作的资料。

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

（）

5.1.2.1

【C】级材料：

1.检查护理垂直管理体系的工作方案。

2.医院实施二级及以上的管理体系。

【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。

（）

【B】级材料：

查二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行支持资料。

【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

（）

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系（）

【A】级材料：

检查护理部与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议记录或其他协调机制。

5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【C】

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

（）

2.依法执行护理人员准入管理。

（）

5.1.2.2

【C】级材料：

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2.有合理的护理管理人员配置结构、聘用和激励机制。

3.护理部负责全院护理管理目标及各项护理标准的制定并对护理质量实施管理与控制。

【B】符合“C”，并

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（）

【B】级材料：

1.职能部门（护理部、人事等）对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查

2.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【A】符合“B”，并

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。

（）

【A】级材料：

检查有支持持续改进有成效的资料。

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务

5.1.3.1

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

（）

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

（）

3.有统一管理的护理人员分级管理档案。

（）

5.1.3.1

【C】级材料：

1.护理部建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，护理部制定工作方案与具体措施。

各科室有与护理部一致的整体护理方案。

2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职责。

3.护理部有统一管理的护理人员分级管理档案。

科室有相应的资料。

【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

（）

2.科室能定期自查、分析、整改。

（）

3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

（）

【B】级材料：

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件，发至适用的护理单元。

3.检查科室的定期自查、分析、整改资料。

4.在目标管理实施过程中，有护理管理部门严格控制完成目标的时间和要求。

有目标实施过程中有效的反馈途径机制，有阶段性总结和记录。

【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效（）

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

（）

【A】级材料：

1.检查支持证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效的材料。

2.检查持续整改提高材料。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

5.1.4.1

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【C】

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

（）

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（）

5.1.4.1

【C】级材料：

1.检查有护理管理部门结合医院实际情况所制定医院护理管理总体目标，有切实可行的目标管理方案。

2.有针对总体目标所制定的各级护理管理部门的具体职责与工作标准，有可执行的方案。

3.检查相关人员知晓上述内容并履行职责。

【B】符合“C”，并

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

（）

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

（）

【B】级材料：

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

2.护士长在管辖范围内，负责实施护理质量管理与控制。

3.有护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

（）

【A】级材料：

1.对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

2.对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效的控制。

5.1.4.2

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【C】

1.有护理常规和操作规范并及时修订。

（）

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

（）

3.相关护理人员掌握上述内容并执行。

（）

5.1.4.2

【C】级材料：

1.护理单元有适用的护理常规，具有护理专业特点，可操作、适用，有修订。

2.检查定期开展护理制度的培训，有培训记录。

3.检查相关护理人员掌握上述内容并执行。

【B】符合“C”，并

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。

（）

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

（）

【B】级材料：

1.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改记录。

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.（）

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。

（）

【A】级材料：

1.现场查看护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.查有持续改进有成效的资料。

5.1.4.3

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

（）

2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

（）

3.有专科护理质控措施。

（見第七章第三节）（）

5.1.4.3

【C】级材料：

1.检查各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.检查护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.检查科室专科护理质控措施。

【B】符合“C”，并

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

（）

2.相关人员均知晓，执行到位。

（）

【B】级材料：

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.检查相关人员熟知，执行到位。

【A】符合“B”，并

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

（）

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

（）

【A】级材料：

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.查开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

5.1.4.4

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序（）

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

（）

5.1.4.4

【C】级材料：

1.检查护理部修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序，内容里规定有修订标识。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

（）

2.护理人员知晓修订后的相关制度。

（）

【B】级材料：

1.检查相关护理管理人员（护理部、护士长）知晓修订规定与程序。

2.检查护理人员知晓修订后的相关制度。

【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

（）

【A】级材料：

查看修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。

（）

2.护理人员掌握相关护理管理制度。

（）

5.1.4.5

【C】级材料：

1.检查护理管理制度培训计划并落实。

2.护理人员掌握相关护理管理制度。

【达到“B”级】符合“C”，并

护理部对培训落实情况有检查和督促。

（）

【B】级材料：

护理部对培训落实情况有检查和督促。

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

（）

【A】级材料：

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

二、护理人力资源管理

评审标准

评价要点

检查要点

责任科室

责任人

不达标原因，下一步整改措施

5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

（）

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

（）

5.2.1.1

【C】级材料：

1.有护士管理规定。

对于每项护理工作，有统一明确的工作标准、考评和监督。

对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

（）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

（）

【B】级材料：

1.检查各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

（）

【A】级材料：

检查有支持持续改进有成效的资料。

5.2.1.2.

对各级护理人员资质进行严格审核。

（详见标准条款：

6.4.1.4）

【C】

1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

（）

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

（）

5.2.1.2.

【C】级材料：

1.有护士能力和护理级别管理、监督评价和档案管理相关制度，对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力和工作标准有明确要求。

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

（）

2职能（医务处、护理部等）部门监管并执行。

（）

【B】级材料：

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2.职能（医务处、护理部等）部门监管并执行。

【A】符合“B”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

（）

【A】级材料：

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

5.2.1.3

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护理人员）

（详见标准条款：

6.4.2.1）

【C】

1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

（）

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

（）

3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

（）

5.2.1.3

【C】级材料：

1.查看对聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、执行记录。

2.访谈聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求、。

3.查看护士管理的有关规定，聘用护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。

【B】符合“C”，并

1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制（）

2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。

（）

【B】级材料：

1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制

2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。

【A】符合“B”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

（）

【A】级材料：

查看聘用护理人员对薪酬制度满意程度。

5.2.1.4

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

（）

2.护理人员每年离职率≤10%。

（）

5.2.1.4

【C】级材料：

1.实施对护士的绩效考核、评价。

聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

2.查看护理人员每年离职率≤10%。

【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

（）

【B】级材料：

1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

2.能提供全院不同形式聘用护士人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息。

【A】符合“B”，并

1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。

（）

2.护理人员每年离职率≤5%。

（）

【A】级材料：

1.查看护理人员对薪酬待遇的满意度。

2.查看护理人员每年离职率≤5%。

5.2.1.5

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

（）

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

（）

3.护理人员均知晓。

（）

5.2.1.5

【C】级材料：

1.查看护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，明确对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

2.查看护理人员知晓率100%。

【B】符合“C”，并

对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。

（）

【B】级材料：

1.检查对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。

2.有所有护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规定，有具体实施方案及可查询记录

【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

（）

【A】级材料：

检查对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，支持持续改进有成效。

5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.2.1

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

【C】

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护理人员。

（）

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（）

3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

（）

4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

（）

5.2.2.1

【C】级材料：

1.查看护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护理人员，对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

2.护理部制定有紧急状态下护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。

3.制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要，护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

【B】符合“C”，并

1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士（）

2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

（）

【B】级材料：

1.护士长实施弹性排班。

2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

【A】符合“B”，并

1.每位护理人员平均负责病人数≤6人（）

2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

（）

【A】级材料：

1.每位护理人员平均负责病人数≤6人。

2.依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

5.2.2.2

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

（详见标准条款：

6.4.1.5）

【C】

1.护理人力资源调配方案/或编制中有机动人员的规定，有执行方案。

（）

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

（）

5.2.2.2

【C】级材料：

1.查看护理单元护士人力配置的依据和原则，有与实际工作量相结合的护士人员配置方案。

2.人事部门与护理部共同负责护士配置工作，包括：

制定护理人员配置计划，所需护士人数、种类和相应的资格、护士的分层管理、定期反馈意见征询等。

4.查看各级护理管理部门紧急人力资源调配的规定，有可执行的方案，并有实施记录。

5.查看为实行弹性人力资源调配，做准备的护士技能系统培训制度、计划、实施方案和实施效果。

。

【B】符合“C”，并

1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

（）

2.对储备人员有培训、考核。

（）

【B】级材料：

1.查看护理人员储备库，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2.查看储备人员有培训、考核。

【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

（）

2.机动护理人员占护理人员总数16.6%（）

【A】级材料：

1.查看紧急情况下人力资源调配演练，有分析和持续改进。

2.机动护理人员占护理人员总数16.6%。

5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

5.2.3.1

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

【C】

1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准

1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（）

2）全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:

1（）

3）ICU床护比达到2.5-3:

1（）

4）手术室护士与手术床之比≥3:

1（）

5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:

0.6（）

6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8：

1.（）

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。

（）

3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

（）

5.2.3.1

【C】级材料：

1.医院达到《护士条例》的护士配备标准。

2.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：

1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。

2）全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:

1

3）ICU床护比达到2.5-3:

1。

4）手术室护士与手术床之比≥3:

1。

5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:

0.6。

3.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查，护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

【B】符合“C”，并

1.当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。

（）

2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。

（）

3.基于护理工作量配置护理人员。

（）

【B】级材料：

1.查看当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。

2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。

3.基于护理工作量配置护理人员。

【A】符合“B”，并

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效