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临床病理讨论资料
临床病理讨论资料
――第1例
张某;女,10岁,小学生,患者因高烧三天入院治疗。
体检:
发育营养一般,体温39℃.咽部充血.,扁桃体轻度红肿,心脏听诊发现在主动脉瓣区有一响亮收缩期杂音,心率120次/分,双肺可闻及水泡音。
实验室检查:
白细胞计数6.0×109/L,中性0.53,淋巴0.35,单核0.12。
大小便无异常。
入院时诊断
(1)感冒。
(2)先心伴左心衰,入院后,患儿未能尊医嘱服药,食欲不振进食甚少,而有轻度脱水现象,于入院后2天进行补液并加四环素作静脉滴注,但患儿不合作四肢乱动,不得以家属将其右下肢帮在床沿上,在右足踝部进行静脉切开进行输液,在输液完毕时发现右下肢有水肿现象。
入院第二天体温恢复正常,但右下肢虽早松绑,可水肿却越明显。
皮肤肿胀呈苍白色,当天上午在患儿坐起活动时,突然感到胸闷不适,烦躁不安,,呼吸急促.经抢救后病情一度缓解,但很快出现紫绀,呼吸困难,伴有咳血及左胸痛等症状,进入病危阶段。
入院后第四天晚上呼吸心跳停止死亡。
二、病理解剖的主要发现。
下肢皮肤苍白水肿,比健侧增粗一倍左右,在静脉输液切口处,皮肤轻度红肿,静脉较粗硬,右侧胸腔有少量红色血性液体约重150mL,右肺中叶、下叶各有暗紫色楔形坏死灶一个,切面面积分别为3×2cm,病灶新鲜,该处肺膜有少量纤维素渗出,该肺叶切面的肺动脉分支中均发现红色凝块物阻塞管腔,其余肺组织有淤血现象:
心脏略比于拳大;主动肺瓣口较正常狭窄,右心室肥大。
腹腔各内脏均有充血,但无明显其他异常,当打开髂静脉时见有一红色索状物并沿右股静脉腔延伸游离其中,其余下肢静脉(包括大隐静脉在内)也发现类似阻塞管腔中血块样物。
三、讨论重点:
(1)就上述病史应用你所学过的病理知识,说明本例下肢发生的严重水肿是何原因?
(2)本例髂静脉中发生的红色索状物是哪些因素造成的及其形成的机制?
(3)分析本例死亡的原因,肺部病变形成的原因与本例心脏的病变有无联系?
(4)就本例髂静脉大体标本及索状物的切片,肺病灶的切片进行观察后,用简要文字描述,并做出病理诊断。
临床病理讨论资料
――第2例
23岁,女,主诉因心悸、气短、咳嗽、下肢水肿而入院,病人在十三年前曾有喉痛、关节痛及发烧史,两年前开始出现心悸、气短。
近八个月来症状加重,且伴有胸闷、腹胀、两下肢水肿,不能起床。
近半月来因感冒又有咳嗽,咯血色泡沫痰,入院后治疗无效而死亡。
查体:
体温38.7℃,脉搏130次/分,呼吸27次/分,口唇及指端有紫绀,颈静脉怒张,叩诊心浊音界扩大,听诊心尖前区有舒张期隆隆样杂音,肺有水泡音,腹部膨胀,有波动感,肝脾有肿大,各位于肋缘下4cm及2m,质中等硬,有压痛,两下肢呈凹陷性水肿。
实验室检查:
白细胞11.7×109/L,中性0.87,淋巴0.12,酸性0.0L,尿(―),粪有蛔虫卵。
两胸腔内均有中等量清液,心脏比其手拳大一倍;重12×11×10cm,,重480g,(正常270g),剪开心脏见左心房扩张,肥厚,二尖瓣口径变狭,仅能容一手指伸人(正常人可容2―3指),二尖瓣膜变厚粘连,腱索增粗短;在右心耳内发现球形附壁红色固体物,3×3cm大小,质脆,镜检构成于纤维蛋白与红细胞,心肌切片可见心肌纤维的间质内有些瘢痕。
两肺褐色,质较硬,切面有大量淡红色泡沫状液体流出。
切片见肺泡壁充血,肺泡腔中有淡红色液体,红细胞和心衰细胞。
此外,在各叶肺的支气管管壁与腔内,和其附近的肺泡腔中,还有大量中性白细胞浸润。
腹腔内有大量清液,肝脾肿大,27×16×10cm大小,重2200g(正常1400g),紫红色,中杂有黄色斑纹,边缘较厚;切面除可见大片黄色油腻的斑块外,在紫色点纹中有大量血流出。
切面可见小叶结构不清。
中央静脉及其附近肝血窦高度扩大充血,小叶边缘部的肝细胞原浆内含空泡状构成物。
脾肿大,13×10×6cm大小,重200g(正常重30g),色紫红,包膜紧张,切面有大量出血;两肾肿大淤血,肠内尚有蛔虫十余条。
讨论重点
1、根据临床和病理发现,这病人的主要疾病的临床病理诊断有哪些?
它们是怎样发展的?
怎样用这些病变来解释临床的表现?
引起死亡的原因是什么?
2、从病理发现来分析还有哪些次要疾病?
临床病理讨论资料
――第3例
病史摘要
.张XX,男,49岁。
主诉:
咳嗽气喘十余年,腹胀及下肢浮肿5个月。
现病史;自述十余年来每年皆因感冒,咳嗽吐痰,时好时坏,每年发病2―3个月不等,冬季受凉后加重,严重时伴有发热,5个月来喘加重,且有腹胀,食欲减少,下肢浮肿,近7―8天来感到发热,吐粘液脓性痰,呼吸困难,不能平卧。
查体:
体温38℃,白细胞总数13.0×109/L,中性0.86,半卧位,呼吸急促口唇青紫,颈静脉怒张充血,胸呈桶状,叩诊为鼓音,叩诊两肺底可闻及散在湿罗音,X线透视见两肺纹理加重,肺透光度加大,膈肌位置变低,心界向右下扩大;腹水征(±),肝在剑突下5cm,有压痛,脾刚能触及。
尸检肺膨胀质软如海绵,支气管腔内有粘液脓性渗出物,镜查见肺泡扩大融合,支气管上皮部分坏死脱落,部分呈鳞状上皮化生。
平滑肌断裂,粘膜、肌层及血管周围均有大量慢性炎细胞及中性白细胞浸润,心脏重量增加,右心室及右心房皆扩大,胸、腹腔有草黄色清亮液为200ml和1000ml,肝肿大,切面红黄相间,镜下见小叶中央静脉和肝窦高度扩张,周围肝细胞萎缩,胞浆内充满大小不等的圆形空泡,细胞核偏于一侧。
脾大,暗红色,镜下见脾窦扩张充血,脾小体萎缩。
讨论分析
1、患者患有哪些主要疾病?
其依据是什么?
(包括临床和病理检查所见)
2、用箭头(→)指示主要疾病的因果关系怎样?
3、分析支气管鳞状上皮化生的意义及病理学意义?
临床病理讨论资料
――第4例
病史摘要
主诉:
因右上腹痛,腹胀,纳减及消瘦1月余,入院。
现病史:
81年1月8日因受寒发烧,治疗后体温下降,大便稀薄,在当地医院检查AFP对流法,扩散法皆阳性。
血凝法1:
1000阳性,腹腔穿刺为血性腹水,于81年2月19日收治入院。
既往史:
61年曾患“浮肿病”后愈。
74年、76年曾因血小板下降、肝、脾肿大及肝功能异常三次住院,诊断为“慢性肝炎”及“脾功能亢进”多年来SGPT均在40―100U(正常值2―40U)
个人及家族史:
无烟酒嗜好,无吸虫病史。
父母早亡,死因不详,爱人及子女均'健在,家族成员中患肿瘤的病史不详。
入院检查:
消瘦、贫血。
浅表淋巴结肿大,头面部均见蜘蛛痣,心肺(―)。
腹部膨隆,无明显腹壁静脉曲张,肝上界在第五肋间;下界在肋下置1.5cm;剑突下2.5cm,质中等硬度剑突下稍硬,结节不明显,肝区轻度叩痛,脾在肋下2cm,有移动性浊音,腹围80cm,肝掌不明显,下肢不肿。
实验室检查:
检测项目检测值正常值
SGPT:
70U2―40U
锌浊度60U2―12U
白蛋白28g/L40--55g/L
球蛋白24g/L20--30g/L
AKP41U5―12U
r--GT(转肽酶)62.4U<40U
AFP(放射免疫)>1000ng<20ug
凝血酶加时间21S11-13S
RBC3.6×1012/L
Hb10.5g
WBC2.7×1012/L
血小板车420×1012/L
入院诊断:
(略)
住院经过:
治疗上血,护肝及利尿。
3.1重突然右上腹痛加剧,有明显压痛
3.2血压下降,烦躁,经用止血药后血压上升,以右腹部膨隆明显
3.9鼻血,黑粪,呕血450ml,给以输血,抗肝昏迷治疗。
3.11便血更甚,紫红色,又呕血80ml,三腔管压迫止血
3.15烦躁不安,黑粪约重100ml,神志渐朦胧。
3.17腹胀、尿少、血压下降,四肢抽搐。
尸检发现
皮肤及巩膜轻度黄染.鼻,口腔少量血性液体。
腹部明显膨隆,腹周长85cm,腹壁静脉不明显,下肢及阴囊明显水肿。
腹腔内有少量血性液体,及少量血凝块,总量5500m1,肝上界第4肋,肋下3cm,剑突下6.5cm,胸腔有血性积液,右侧550ml,左侧200ml.
肝:
重1500g,右前上区有巨大肿块,顶部与膈肌粘连,附近有两个出血灶1×1和0.3×0.3cm2。
表面有血凝块,大肿块之大小为12×9.5×7cm,切面边界清,无包膜,中央有坏死,周围有卫星结节,癌肿外有结节,0,1--0.5cm,间隔0.1--0.3cm,门静脉干及左右分支内有瘤栓,挤压胆囊,排胆正常.
脾重280克,切面淤血。
食管:
下段黏膜下静脉轻度曲张,下端及贲门小弯侧有溃疡,溃疡大小2.5×1.0×0.8cm,周界清,底部有少量凝血块粘附,溃疡外的粘膜有三处糜烂.
胃内有咖啡样液;幽门区多个糜烂.
肠壁水肿:
乙状结肠区及直肠内有少量紫黑色血块。
心:
重275g,心腔略扩大,主动脉未见明粥样斑块。
肺:
湿润,可挤出少量血性泡沫液,在上外侧胸膜有钙化灶0.4cm.
肾:
双侧重250g,肉眼无特殊。
甲状腺:
右侧有一结节,1×0.8×1.5cm3有包膜。
讨论分析
1、该病人主要有哪些疾病及其相互关系?
2、肝癌的转移途径。
临床病理讨论资料
――示范例
病史摘要
齐XX,男,22岁,山东省胶南县人,农民.因发冷,发热,眼睑浮肿8天,休克3天,于1975年11月7日入院.
病人在8天前发冷发热,全身痛,极度疲劳,面部及跟发红,小便呈红色,但尿量如常,并有频繁呕吐,吐出物为血水和粘液.在当地曾诊断为“感冒”,并给予对症治疗。
病人家住在村庄边缘.发病前一个月曾捕捉活鼠一只,放在火坑洞里一夜烤熟后吃下。
入院后检查:
血压测不到,神志清楚,眼睑浮肿,结合膜轻度充血,咽部可见出血点,腋前及胸部可见散在粟粒大出血点。
心率102次/分,心肺及腹部无阳性发现。
病理反射(―)。
体温38―39℃,白细胞总数1――2.5×109/L,N0.72,L0.28,异形淋巴细胞0.40,血小板50―80×109/L,尿常规:
蛋白++++,WBC+++,上皮细胞十,管型++。
入院后给予扩容,抗休克和对症处理,血压曾一度上升到13.3/10.94kPa,但脉细弱.病人很快意识不清,抽风,呕吐咖啡样物,烦躁不安,并三天无尿.入院4天后排出大量柏油样粪,血压下降,.呼吸循环骤停而死亡.
尸解发现:
青年男尸,背部有散在的出血点,两腋前有针尖大小,较密集的出血点,呈条索祥和抓痕样排列.双侧球结合膜水肿,有栗粒大小的出血点.口、鼻腔内有血性分泌物,腹腔内有淡红色清亮液体750ml,腹膜有多发性出血灶,其中大的出血班为5×4,5cm。
肠系膜水肿呈胶冻样。
两侧胸腔内有红色清亮液体各250ml,、壁侧胸膜面也有大小不等散在的出血点,大的如花生米大,膈肌有大片出血。
心包膜有多数粟粒大小的出血点。
右肺上叶及左肺下叶胸膜呈纤维性粘连。
心包脏层及壁层有广泛粘连.小肠多处有散在出血点。
心脏、肺、胃,肝脏和肾脏的病变请看大体标本及肾脏病理切片.
脑:
软脑膜血扩张,充血.脑沟变浅,脑回变宽,呈重度脑水肿。
脑垂体重度出血呈血块样。
讨论重点:
1,从提供的资料结合本例的形态观察,描述心、肺、胃、肠、肝,肾、垂体等病变,并综合得出病理解剖诊断及诊断依据。
2、分析本例的休克和肾功能衰竭是怎样发生的?
3、考虑引起本例全身广泛性出血的机理是什么?
4、分析本例的致死原因。
(以下为流行性出血热临床病理讨论发言整理稿)
本例的诊断分析方法,可以采取综合归纳式,也可以用系统排除式或其他方式进行诊断,这里先介绍常用的综合归纳方法:
根据病史提供资料,病人有起病急,发热,全身不适等症状,和查体发现体温高和白细胞增多,是符合全身性急性感染,首先应考虑是急性传染病,而且由于病人的血压测不到,形成感染性休克,所以属于一种严重急性传染病。
下一步要弄清楚它究竟是那个系统为主的急性传染病。
我们可以从本例的临床和尸检所涉及的主要系统,和流行病学等资料来进行分析:
1、临床上提供先有小便发红,继无尿,尿中有蛋白,红细胞,白细胞和管型,NPN增高,尸检见肾髓质有明显出血,肾小管有管型,说明主要病变是在泌尿系统的肾脏,并造成急性肾功能衰竭.
2、全身的充血、出血包括:
咽部、腋前及胸部的出血点;呕吐物及尿中带血,排柏油样便;尸检是眼球结膜;口、鼻腔、壁侧胸膜、膈肌、心包膜、右心房、肺,胃、肠、肝、肾,肾上腺、脑垂体均有出血,并伴有出血性胸水和腹水,这说明全身毛细血管壁受到严重损伤,不仅引起血浆外渗,造成眼睑和眼结合膜水肿,肠系膜胶冻样水肿、胸水和腹水,也形成红细胞外漏的全身散在性出血点或斑,以上的循环障碍又加重了休克与DIC。
3,流行病学史提供本例病人在冬季发病,家住农村的村边,这一般是野鼠活动较多的环境,加上病人在发病前有与鼠接触史;所以应考虑与老鼠传播有关的急性传染病。
从以上资料可综合为本例的主要病变是涉及肾脏和全身毛细血管损害,且与野鼠传播有关的急性传染病,结合出血在右心房,肾髓质和垂体最突出,以及血中异性淋巴细胞增多,休克和DIC的形成,首先应归纳并考虑为流行性出血热,如果临床有免疫学检查,则更能支持并证实本病的诊断。
我们还可采取排除式的分析方法,从鉴别诊断上排除有无其他的急性传染病的可能性,这样就更肯定本例的诊断是流行性出血热,我们可以把思维集中在具有全身性出血的急性传染病这一特点上,还应考虑有无其他的急性传染病的可能性,来进行鉴别分析:
l、引起全身出血的急性传染病,可以农村流行的还有:
鼠疫、肺型及败血型炭疽病、钩端螺旋体病,鼠疫在我国已消灭,炭疽病也罕见,且多有与家畜接触史,在尸检切片中应发现炭疽杆菌,此外,这两种传染均无病脏损害。
至于钩端螺旋体病与流行性出血热则有很多相似之处,尤其在这两病兼有的流行区,鉴别就较困难,钩端螺旋体病除也有出血、肾脏损伤、DIC等外,还有腓肠肌压痛,侵犯肝脏形成黄疽,在肾组织切片中可找到病原体,血中可以现特异抗体等特点,可与流行性出血热进行鉴别。
而本例则无上述特点,故不能支持钩端螺旋体病的诊断。
2、在败血病性爆发性脑膜炎时,临床上亦可产生皮肤粘膜的广泛性淤点或淤斑,并有高热,头痛,呕吐等症状及中毒性休克及DIC,但从流行病学上,脑膜刺激征;脑脊液改变并找到脑膜炎双球菌;可做出确诊。
而本例资料中也没有这些特点,也排除了流行性脑膜炎的可能性。
下面公布本例的病理解剖诊断:
1、流行性出血热(危重型):
表现在全身广泛严重的充血、渗出和出血,出血尤其以胃肠道、腹膜、膈肌、右心房、肾脏及脑垂体最显著;急性肾小管坏死。
2、休克肺及DIC:
前者表现为肺出血、水肿及透明膜形成。
3、陈旧性纤维粘连性胸膜炎和心包炎。
主要病变:
全身广泛性出血,休克肺。
致死原因:
急性肾功衰竭及休克。
最后对这次讨论做一下小结:
本例起病急,有发热等感染症状,并迅速出现休克和急性肾功能衰竭。
病人在发病前有接触野鼠史,尸检发现为全身多脏器及结缔组织爷充血、渗血及出血。
病变以肺、肾髓质、右心房及垂体的出血最显著。
结合流行病学资料,病人住在疫区及发病季节;应该断为流行性出血热
本例在发展初妇曾误诊为“感冒”而延误治疗,―这也是流行性出热不易及早发现、早治疗,而死亡率较高的一个重要因素。
病人在就诊时主要表现在休克,并很快出现少尿和无尿,引起急性肾功衰竭。
本例因休克期和少尿期,同时出现,是属于危重形病例,抢救教困难,死亡率较高,而且本例,除有急性肾功衰竭外,又有消化道大出血与DIC可能出现,加重了休克,是促成致死的一个重要原因。
通过本病例讨论,我们除结合实际复习和加深了流行性出血热的理论与形态,并扩大了有关知识范围外,更重要的是介绍了两种分析思考问题的方法,以供大家今后参考应用。
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