5ICU相关工作制度与人员岗位职责.docx

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5ICU相关工作制度与人员岗位职责

ICU相关工作制度与人员岗位职责

一、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度

（一）医院重症ICU质量与安全管理委员会

（二）医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度

（三）ICU病人实施危重程度评分制度

（四）危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

（五）ICU的收治范围

（六）为病人提供非医疗技术方面的服务制度

（七）ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

医疗质量控制制度◎

（十四）转入、转出ICU制度

（十五）抢救设备操作管理制度

（十六）疑难重症患者会诊制度

（十七）不良医疗事件防范及报告制度

（十八）人员紧急召集制度

（十九）患者出入重症监护病房标准

（一）ICU护理质量与安全管理组织

（二）ICU护士准入制度

（三）ICU护理管理制度

（四）ICU护理工作制度

二、管理工作制度

（一）会议制度

（二）请示报告制度

（三）医院总值班制度

（四）卫生工作制度

（五）病历管理制度

（六）进修工作管理制度

（七）医院职工上岗前教育制度

（八）在岗职工规范化培训制度（试行）

（九）医德教育和医德考核制度

（一十）制度、操作常规变更批准制度（试行）

（一十一）卫生技术人力资源管理制度（试行）

（一十二）投诉处理管理制度（试行）

（一十三）员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）

（一十四）患者知情同意告知制度（试行）

（一十五）医师外出会诊管理制度（试行）

（一十六）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

（一十七）医院应急管理制度（试行）

三、ICU（重症病房、加强医疗病房）岗位职责

（五）感染控制管理制度

（六）ICU医师岗位职责

（七）ICU科主任岗位职责

（八）ICU病房主诊医师岗位责任制

（九）ICU住院医师岗位责任制

（十）ICU护理人员岗位职责

（十一）ICU护士长职责

（十二）ICU护士岗位职责

（一十八）质控小组组长职责◎

医疗相关法律法规

（一）《中华人民共和国执业医师法》

（二）《医师执业注册暂行办法》

（三）《医师资格考试暂行办法》

（四）《医师定期考核管理办法》

（五）《医疗事故处理条例》

（六）《医疗事故技术鉴定暂行办法》

（七）《医疗事故分级标准》

（八）《医疗机构管理条例》

（九）《医疗机构管理实施细则》

（一十）《医疗机构病历管理规定》

（一十一）《病历书写基本规范（试行）》

（一十二）《江西省<病历书写规范>（试行）实施细则》

（一十三）《处方管理办法》

（一十四）《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》

（一十五）《中华人民共和国传染病防治法》

（一十六）《中华人民共和国职业病防治法》

（一十七）《中华人民共和国献血法》

（一十八）《医疗机构临床用血管理办法》

（一十九）《突发公共卫生事件应急条例》

（二十）《疫苗流通和预防接种管理条例》

（二十一）《艾滋病防治条例》

（二十二）《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）》

（二十三）《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

（二十四）《江西省肺结核病人规范化管理办法（试行）》

（二十五）《医师外出会诊管理暂行规定》

（二十六）《人体器官移植条例》

（二十七）《医疗技术临床应用管理办法》

（二十八）《肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范》《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》

（二十九）《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》

（三十）《临床输血技术管理规范》

（三十一）医院感染管理办法

（三十二）医疗废物管理条例

（三十三）医疗废物管理办法

药学相关法律法规

（一）《中华人民共和国药品管理法》

（二）《中华人民共和国药品管理法实施条例》

（三）《麻醉药品精神药品管理条例》

（四）《药物不良反应报告和监测管理办法》

（五）《《医疗机构药事管理暂行规定》》

（六）《抗菌药物临床应用指导原则》

（七）《麻醉药品临床应用指导原则》

（八）《精神药品临床应用指导原则》

（九）《江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）》

（一十）《江西省医疗机构药剂管理规范》

（一十一）《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法》

管理工作制度

一、会议制度

1．院务会：

由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。

每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2．院周会：

由正／副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3．科主任会：

由正／副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4．科周会：

由科室正／副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5．科务会：

由科室正／副主任主持，全科人员参加。

每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6．护士长例会：

由护理部正／副主任或正／副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。

至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7．门诊例会：

由医务科或门诊部正／副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8．晨会：

由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。

每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9．住院患者座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。

医院每季度一次,科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10．医、护、技联席会议：

由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

11．党政联席会:

由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。

二、请示报告制度

凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:

1．当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

2．有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

3．有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

4.将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。

5．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

6.收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。

7．购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。

8.需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

9．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

10．参加院外进修学习，接收来院进修人员等。

11．国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。

三、医院总值班制度

1．医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3．总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4．医院要确定总值班人员的职责与权限。

总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

四、卫生工作制度

1．把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。

成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。

2．为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3．认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生A五四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4．医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。

5．坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。

6．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

7．有计划地植草、种树，美化环境。

8．认真做好环境保护工作,按国家规定,对A三废@（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

五、病历管理制度

1．医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2．医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。

3．有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4．医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。

医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5．患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。

急诊死亡患者的病历由医院保管。

6．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

借阅病案要办理借阅手续,按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历,不得涂改、转借、拆散或丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借。

院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

7．有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。

8．本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9．住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

10．二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于l：

50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：

300。

六、进修工作管理制度

1．进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。

2．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。

各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。

带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。

4．医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。

进修人员的普通处方权,由指导医师提出,并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5．进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6．进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7．医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况,关心他们的学习和生活,定期召开座谈会,征求意见，改进工作。

8．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。

医疗作风恶劣或犯有严重错误者,由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

9．进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。

七、医院职工上岗前教育制度

1．医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。

岗前集中培训的时间不得少于一周。

2．岗前职业教育主要内容有:

法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责,医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3．岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4．其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。

5．岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。

新上岗的医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

八、在岗职工规范化培训制度（试行）

1．医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。

岗前集中培训的时间不得少于一周。

2．岗前职业教育主要内容有:

法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责,医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3．岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4．其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。

5．岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。

新上岗的医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

九、医德教育和医德考核制度

1．医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2．医院须认真贯彻执行卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》。

3．医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度,制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。

4．医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5．医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6．医德考核成绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范,触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。

十、制度、操作常规变更批准制度（试行）

1．制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。

2．制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。

3．变更程序：

3.1对现有制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。

3.3将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

3.4制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3～6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

3.5制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4．变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，

在认真组织培训与学习的基础上再执行。

5．重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。

十一、卫生技术人力资源管理制度（试行）

1．医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。

2．医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。

3．医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。

3.1各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

3.2各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4当床位使用率大于97%时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

3.5主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。

4．建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5．在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

6．建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：

技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7．建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。

8．有保护医务人员职业安全的规范与措施。

十二、投诉处理管理制度（试行）

1．贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。

2．公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。

3．医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈处理情况,涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。

若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。

4．对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。

5．医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6．建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

十三、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）

1．医院应当制定防止和处理员工感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外（包含注射针刺伤等）事件的管理文件，提供员工遵守。

2．医院根据国家现行法律、法规（如：

安全生产、劳动保护等）的要求，制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。

3．应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。

4．应当有对员工进行受到感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

十四、患者知情同意告知制度（试行）

1．患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2．履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3．由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4．医院需要列出对患者执行书面A知情同意@的目录，并对临床医师进行相关培训,由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5．对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。

6．临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等,对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7．如果患者对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释,若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8．如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行,但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。

9．手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。

主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况,由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10．进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。

主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11．施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。

12．死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

十五、医师外出会诊管理制度（试行）

1．患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2．履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3．由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4．医院需要列出对患者执行书面A知情同意@的目录，并对临床医师进行相关培训,由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5．对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时,在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达,病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。

6．临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等,对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7．如果患者对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理,主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释,若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8．如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行,但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。

9．手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。

主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况,由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10．进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。

主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11．施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。

12．死亡患者