大量输血指导方案1.ppt

大量输血指导方案1.ppt

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东莞市妇幼保健院东莞市妇幼保健院隗伏冰隗伏冰大量输血及应急方案在产科出血中的应用前言产后出血是发展中国家孕产妇死亡的位原因及时、正确的止血和输血方案是抢救成功的保障前言血液不能及时到位输血方案不规范血液成分搭配不科学在繁忙的抢救中沟通中断在临床抢救中常常困扰我们的问题前言凝血功能障碍凝血功能障碍酸中毒酸中毒低体温低体温大量输血的并发大量输血的并发症症-死亡三角死亡三角前言前言输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要123及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义前言血液成分的管理机制指导方案患者预后的最优化血液成分管理的系统化定义定义目标目标风险（并发症）风险（并发症）大量输血概述大量输血概述大量输血概述大量输血概述（1U（1U红细胞悬液为红细胞悬液为200ml200ml全血制备全血制备）定义定义（调研结果）（调研结果）1.成人患者在成人患者在24h24h输注红细胞悬液输注红细胞悬液18U18U，或者或者24h24h输注红细胞悬液输注红细胞悬液0.3U/kg（0.3U/kg（体重体重）2.美国血库存联合会美国血库存联合会（AABB）:

24（AABB）:

24小时内输血量达小时内输血量达患者总血容量患者总血容量,4,4小时内输血超过血容量的小时内输血超过血容量的1/21/23.大量输血概述大量输血概述目标目标11、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧22、阻止出血、阻止出血（同时积极治疗产科原发病同时积极治疗产科原发病）33、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率大量输血概述大量输血概述-计划计划3、针对大量输血预案（方案）及启动程序对医护人员进行定期培训4、保证抢救过程有序进行1、医院应制定大量输血预案（方案）或整体输血方案2、建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制大量输血概述大量输血概述风险（并发症）风险（并发症）1、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血2、酸碱代谢紊乱3、低体温4、输血相关性急性肺损伤5、输血相关性循环超负荷6、低钙血症、高钾血症7、其他:

过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等准备与评估准备与评估医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备患者术前输血准备与评估患者术前输血准备与评估准备与评估准备与评估医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案，立即组织高年资医师、麻醉科医师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案，立即组织高年资医师、麻醉科医师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分保证第一时间提供配合性血液成分临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分保证第一时间提供配合性血液成分准备与评估准备与评估12临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测检（监）测项目包括血常规、血凝筛查、血气及血液生化等主管医师根据检测结果，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整准备与评估准备与评估患者术前输血准备与评估

（一）重大手术、估计术中会大量失血的手术临床科室报请医院医务处临床科室报请医院医务处（科科）组织麻醉组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊，制定详尽的手术预案，术前停止抗凝药诊，制定详尽的手术预案，术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血准备与评估准备与评估临床医生详细复习患者的医疗记录临床医生详细复习患者的医疗记录对患者常规的术前凝血试验检测结果做出评估，术前咨询出血性疾病史（遗传性/获得性），出血类型（粘膜性/非粘膜性）出血时间（立刻出血/延缓出血、儿童期/成人后），是否应用抗凝药等;检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等准备与评估准备与评估输血科术前准备充足的血液成分输血科术前准备充足的血液成分输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备：

输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备：

减少异体血的使用量减少异体血的使用量确认身份，健全身确认身份，健全身份识别系统份识别系统尽早采集标本，统尽早采集标本，统一标识一标识分科合作分科合作输血科输血科检验科检验科血栓弹力图血栓弹力图临床术中出血评估临床术中出血评估血液血液标本标本检测检测项目项目遗传的基础遗传的基础+环环境的刺激，如蚕豆境的刺激，如蚕豆病等病等试验试验检测检测频率频率实验室检查实验室检查一对一一对一确认身份，健全身确认身份，健全身份识别系统份识别系统尽早采集标本，统尽早采集标本，统一标识一标识分科合作分科合作输血科输血科检验科检验科血栓弹力图血栓弹力图临床术中出血评估临床术中出血评估血液血液标本标本检测检测项目项目不同指标检测不同指标检测PltPlt血常规、凝血等血常规、凝血等术中术中PltPlt、FibFib抗凝与促凝后指标抗凝与促凝后指标TEGTEG试验试验检测检测频率频率实验室检查实验室检查血液标本血液标本精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带全患者身份识别系统，如腕带临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程在紧急情况下实验室检查实验室检查检测项目检测项目输血科：

输血科：

ABOABO血型正反定型、血型正反定型、Rh（D）Rh（D）血型鉴定、抗体筛查和交叉配血型鉴定、抗体筛查和交叉配血血检验科：

检验科：

11、血常规血常规:

红细胞计数红细胞计数（RBC）（RBC）、红细胞压积及血小板计数、红细胞压积及血小板计数（Plt）（Plt）22、常规凝血试验常规凝血试验:

血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（PT）（PT）、国际标准化比值、国际标准化比值（INR）INR）、血浆活化部分凝血活酶时间、血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）（APTT）、血浆凝血酶时间、血浆凝血酶时间（TT）（TT）、血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原（Fib）（Fib），必要时检测纤维蛋白，必要时检测纤维蛋白（原原）降解产物降解产物（FDP）（FDP）、血浆血浆D-D-二聚体二聚体（D-dimer）（D-dimer）33、血气及生化等血气及生化等相关项目相关项目实验室检查实验室检查血栓弹力图血栓弹力图（TEG）（TEG）：

11、全面准确反映凝血因子、全面准确反映凝血因子、PltPlt和和FibFib等凝血组分的数量和功能等凝血组分的数量和功能状态状态22、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗33、TEGTEG近来已被有关的国际方案近来已被有关的国际方案优先推荐优先推荐临床医生术中出血评估：

临床医生术中出血评估：

11、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍22、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等33、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要KorDJ，etalBestPractResClinAnaesth，2010，24

（1）:

51-6411、血容量恢复、血容量恢复维持组织灌注与氧供维持组织灌注与氧供急性出血初期输液急性出血初期输液控制出血控制出血保持体温保持体温33、辅助药物、辅助药物抗纤维蛋白溶解抗纤维蛋白溶解药药氨甲环酸氨甲环酸抑肽酶抑肽酶22、血液成分治、血液成分治疗疗红细胞悬液红细胞悬液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆血小板悬液血小板悬液冷沉淀及冷沉淀及rFrF大量输血的治疗大量输血的治疗治疗治疗治疗治疗血容量恢复血容量恢复维持组织灌注与氧供维持组织灌注与氧供急性出血初期输液急性出血初期输液控制出血控制出血保持体温保持体温治疗治疗维持组织灌注与氧供维持组织灌注与氧供1、此为大量失血后抢救的第一要务此为大量失血后抢救的第一要务22、建立快速有效的液体复苏静脉通路，、建立快速有效的液体复苏静脉通路，33、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭治疗治疗选用晶体液与胶体液同时输注一般两者比例为2（或3）1晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒急性出血初期输液急性出血初期输液治疗治疗控制出血控制出血在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前作控制性血压复苏制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压即维持平均动脉压（MAP）（MAP）65mmHg（8.65kPa）65mmHg（8.65kPa）-CottonBA,etal.JTrauma,2009，67

（2）:

389-402治疗治疗保持体温保持体温低体温增加了患者器官衰竭和凝血低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入液体、血液加温后再输入治疗治疗血液成分治疗血液成分治疗红细胞悬液红细胞悬液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆血小板悬液血小板悬液冷沉淀及冷沉淀及rFrF治疗治疗血液成分治疗血液成分治疗红细胞悬液红细胞悬液作用：

作用：

11、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容22、红细胞通过血小板边缘化利于止血、红细胞通过血小板边缘化利于止血输注时机：

输注时机：

11、患者失血量达到自身血容量的、患者失血量达到自身血容量的30%30%40%40%时，考虑输注红细胞悬液，时，考虑输注红细胞悬液，失血量失血量40%40%血容量时应立即输注血容量时应立即输注22、当患者的血红蛋白、当患者的血红蛋白（Hb）（Hb）100g/L100g/L时，不考虑输注；时，不考虑输注；HbHb70g/L70g/L时时应应考虑输注；考虑输注；HbHb为为（70（70100）g/L100）g/L应根据患者是否继续出血、心肺功应根据患者是否继续出血、心肺功能等能等情况决定是否输注情况决定是否输注中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第85号号.医疗机构临床用血管理医疗机构临床用血管理办法办法.2012-08-01中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范临床输血技术规范.卫卫医发【医发【2000】第】第184号号StainsbyD,etal.BrCommitStandHaematol,2006治疗治疗输注量：

输注量：

大量输血时，对心肺功能良好的患者大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb,Hb维持在维持在（80（80100）g/L100）g/L,或或HctHct维持在维持在28%28%30%30%即可即可实验室检测：

实验室检测：

HbHb与与HctHct应应每每112h2h检测检测11次，遇紧急情况时次，遇紧急情况时RBCRBC和和HbHb水平水平往往难以往往难以反映患者的失血状态反映患者的失血状态通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年年轻人，如产科隐性失血等轻人，