广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表.docx
- 文档编号:10186898
- 上传时间:2023-02-09
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:18.13KB
广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表.docx
《广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
广东省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表
受理编号:
介入诊疗技术
临床应用能力评价申请表
申请单位:
(公章)
执业许可证号码:
所在地:
市
申请日期:
年月日
审查日期:
年月日
广东卫生厅制
填表说明
一、申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经血管介入诊疗技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整,字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、机构类型需写明医院等级,如未参加过评审,则填写“未评”。
四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
五、如是选择题,请在所选择项相应的□中打“√”。
六、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。
七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。
八、请同时提交下列材料:
(一)医疗机构书面申请;
(二)医疗机构概况;
(三)《医疗机构执业许可证》复印件;
(四)相关的技术规范和管理制度;
(五)其他有关资料(对以上资料的补充说明)。
九、本申请书一式2份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份。
医疗机构基本情况
医院名称
地址
邮编
性质
综合性医院()专科医院()其它:
医院等级
,未评□
联系人
联系电话
住院人次
(人次/年)
2008
年
2009
年
2010
年
2011
年
2012
年
住院手术人次
(人次/年)
2008
年
2009
年
2010
年
2011
年
2012
年
门急诊人次
(人次/年)
2008
年
2009
年
2010
年
2011
年
2012
年
介入科(含介入血管科、介入肿瘤科)
设置时间:
床位数:
张
完成各类介入
手术例数(例/年)
(心血管介入除外)
2008
其中外周血管介入
手术例数
(三级以上手术例数)
2008
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
其中神经介入手术例数
(三级以上手术例数)
2008
其中综合介入手术例数
(三级以上手术例数)
2008
2009
2009
2010
2010
2011
2011
2012
2012
5年介入手术例数合计
其中三级以上手术例数合计
近五年有无发生与介入诊疗有关的医疗事故:
有□(请附件说明)无□
例
具备介入技术临床应用能的本院在职医师人数:
名
本院具有介入技术临床应用能力的医师人员情况:
姓名
职务/
职称
学历/
学位
从事介入工作的年限
近5年累计独立完成神经介入手术病例数
(三级以上手术)
近5年累计独立完成外周血管介入手术病例数
(三级以上手术)
近5年累计独立完成综合介入手术病例数
(三级以上手术)
介入手术室
数字减影血管造影系统(DSA):
套;介入手术室:
间;
是否具有:
供气(含O2、O3、及CO)系统□麻醉机□除颤器□吸引器□
心电血氧监护仪□x专用急救药品柜□介入器材专用存放区□
空气净化层流装置□医学影像图像管理系统□
重症监护室
设置符合规范要求:
是□否□
病床数为:
张
能够满足介入诊疗专业需要:
是□否□
相关科室
1.医学影像科是否具备:
多普勒超声成像(US)有□否□;磁共振成像(MRI)有□无□;
计算机X线断层摄影(CT)有□无□;
医学影像图像管理系统有□无□。
2.神经内科设有床位张,其中脑血管疾病专业床位张;神经外科设有床位张,是否开展下列手术:
动脉瘤夹闭术□例次/年,血管畸形切除术□例次/年,脑出血清除术□例次/年。
医疗机构意见:
(公章)
年月日
市卫生行政部门审核意见:
(公章)
年月日
省专家组意见:
专家签字:
年月日
省卫生行政主管部门审批意见:
(公章)
年月日
受理编号:
具有三级以上介入手术能力
执业医师资格认定申请表
申请人:
执业医师证号码:
从事类别:
神经介入□外周血管介入□综合介入□
所在单位:
申请日期:
年月日
广东省卫生厅制
填表说明
一、申请人员在填写申请书之前,应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经介入诊疗技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整,字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、如是选择题,请在所选择项相应的□中打“√”。
四、执业证号、执业类别、执业范围按照《执业医师证书》填写。
五、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。
六、受理编号由省卫生厅填写。
七、请同时提交下列材料:
(一)申请人《执业医师证书》、技术职称证书复印件;
(二)至少2份本专业主任医师的推荐表,其中至少1名为外院医师。
(三)其他有关资料(对以上资料的补充说明)。
八、本申请书一式1份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份。
姓名
性别
出生年月
工作单位
科室部门
职务
技术职称
任职年限
执业范围
从事介入手术临床诊疗工作年限
神经介入(年)综合介入(年)外周血管介入(年)
申报三级以上介入诊疗技术:
神经介入□外周血管介入□综合介入□
神经介入手术
近5年累计独立完成神经介入治疗手术病例数
其中每年独立完成三级以上神经介入手术例数
08年
09年
10年
11年
12年
例
例
例
例
例
外周血管介入手术
近5年累计独立完成外周血管介入治疗手术病例数
其中每年独立完成三级以上外周血管介入手术例数
08年
09年
10年
11年
12年
例
例
例
例
例
综合介入手术
近5年累计独立完成综合介入治疗手术病例数
其中每年独立完成三级以上综合介入手术例数
08年
09年
10年
11年
12年
例
例
例
例
例
5年内是否发生过二级以上与介入手术相关的负主要责任的医疗事故
是□例;否□
参加专业
培训经历
年度
培训机构
时间
5年内本专业领域所获得的基金、发表的论文、及科研成果(仅限填3项)
医疗机构(盖章)初审意见:
年月日
专家组审核意见:
同意予以认定();参加卫生部培训()
专家签字:
年月日
省级卫生行政部门意见:
年月日
具有三级以上介入手术能力执业医师推荐表
类别:
外周血管介入□神经介入□综合介入□
被推荐人
姓名:
单位:
科室:
职称:
执业范围:
执业医师证号:
推荐人1
姓名:
单位:
科室:
职称:
执业范围:
执业医师证号:
推荐意见
签名:
日期:
推荐人2
姓名:
单位:
科室:
职称:
执业范围:
执业医师证号:
推荐意见
签名:
日期:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 广东省 介入 诊疗 技术 临床 应用 能力 评价 申请表