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附件3
农村牧区免费健康体检表
编号□□口-□□口口
□
雄名:
牛•别:
年龄:
悝县市区:
苏木乡镇:
嘎查村:
床检口期:
年月日资任医生:
内容
检査项目
般状况
体温
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
视力
左眼右眼
(矫正视力:
2
2眼右眼〕
听力
1听见2听不清或无法听见[
查
体
眼底
1正常2异常匚
皮肤
L正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他.匸
巩膜
1正常2黄染3充血4其他匚
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他匚
肺
桶状胸:
1否2是[
呼吸音:
1正常2异常[
罗音:
1无2干罗音3湿罗音4其他匸
心脏
11、率次/分钟心徐:
1齐2不齐3绝对不齐[
杂音:
1无2有匸
腹部
玉痛:
1无2有[
包块:
1无2有[
开大:
1无2有[
脾人:
1无2玄C
移动性浊音:
1无2有C
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/[
妇科
外阴
1未见异常2异常口
阴道
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
辅助检查
血常规
血红蛋白g/t白细胞X109/1血小板x1O9/L
其他
尿常规
呆蛋口尿糖尿附体尿潜血
其他
空腹血糖
mmoil或mML
心电图
L正常2异常口
大便潜血
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白
%
乙型肝炎表面抗原
1阴性2阳性口
肝功能
血淸谷丙转氨幽U/L血清谷草转氨幽U/L
白蛋白g/L总胆红素Pmoil
结合胆红素umolt
肾功能
血淸肌umoil血尿素氮mmoil
血钾浓度mmol£血钠浓度mmoil
rfn.脂
总、胆固醇mmoil甘油二•酯mmoil
血淸低密府脂噩白胆固醉mmcld
血淸高密度脂蛋白胆固醇mmolL
胸部X线片
1正常2异常口
腹部B超
1正常2异常口
重点
疾病
结核病筛查
是否可疑结核病1否2是
□
布病筛查
是否可疑布病1否2是
□
见存主要
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血
建康问题
3其他□/□/□/□/口
肾脏疾病
L未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
'其他□/□/□/□/口
心脏疾病
1未发现2心肌桢死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力
>心前区疼痛7其他口/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/口
眼部疾病
L未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障厂心『
□/□/□
5其他
神经系统疾病
L未发现2有口
其他系统疾病
L未发现2有口
健康
评价
1体检无异常口
?
有异常
片常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复査
3建议转诊
□/□/□/匚
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
结掃建议
(附体检报告单〉
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附件4
妇女“两癌”项目检查表
1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目
医院乳腺临床检查表
编号□□口-□□口□口
姓名
年龄检查日期
检查号・
联系电话
(如左右均无肿块,则5.1-5.5不用填写)
9•是否需进-步检查□I是(口l・l月经后2-3天复诊口1・2钳靶X线检查〉
□2否
初步诊断印象:
□1未见异常口2良性疾病□3良性肿瘤
□4可疑恶性口5恶性
备注:
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姓名
检查部位_临床诊断_乳腺超声描述:
1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目
编号□□口-□□口□口超号年
年龄
右:
右:
右:
检查日期
线诊断
□1未见异常
□2增生:
■□1未见增生口2
■□1未见增生口2
□3乳导管扩张
□1未见扩张
■□1未见扩张
小叶增生
小叶增生
□2均匀性口
□2均匀性口
囊性增生
囊性增生
3局限性
3局限性
乳腺肿块描述:
位置:
形状:
□1椭圆形口2圆形
右:
□1椭圆形长径方向(与皮肤):
边界衣现:
回声类型:
□1无回声口2强回声1
后方回声特征:
血流分布:
边缘特征:
□1清晰口2不清晰
钙化:
|
□4瘤样增生
□4瘤样增生
□4扩张伴占位
□4扩张伴占位
□3不规则
□2圆形
□1平行于皮肤
□3不规则
□2不平行于皮肤
右:
□1平行于皮肤界而锐利
□1界而锐利
□1无回声
3复合回声
□1无改变
□1无改变
□1清晰
□2不平行于皮肤
□2高回声晕
□2高回声晕
2强回声
□4弱回声
□2增强
□2增强
□3复合回声口4弱回声
□5等回声
□
3衰减
□4混合型
□5等回声
3衰减
□4混合型
有(□病变内,
有(□病变内,
2不清晰口
4微小分叶
□1无□2有(□点状□簇状
3成角口
□周边〉
□周边〉
3成角
□5毛刺状
□弧形□分支状
□3少血流
□3少血流
□4微小分叶
□4富血流
□4富血流
□5毛刺状
□粗人□病变外□病变内)
□1无□斷(□点状
周围组织
□簇状
□弧形
□分支状□粗人
□病变外□病变内)
□1导管扩张s韧带受累口3
水肿口4结构变形口5
皮肤增厚口6皮肤爭缩
□
特殊情况:
导管扩张D2CoopF
□1簇状小囊肿
s韧带受累口3水肿口4结构变形口5皮肤增厚口6皮肤挛缩
□2复杂性囊肿
□3皮下或皮肤肿物口4异物
腋窝淋巴结:
□1簇状小瘻肿
□1正常
□2复杂性囊肿
□2良性口3恶性
□3皮下或皮肤肿物
□4异物
□1正常
□2良性□3恶性
超声提示:
□1未见异常
□2良性病变
□3良性肿瘤
□4可疑恶性口5恶性
备注:
报告书写医师:
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2-1宫颈癌检查个案登记表
编号□□口-□□口□口姓名:
年龄:
联系电话:
文化程度:
1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
身份证号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址:
县(区)乡(街道)村(社区)号
(一)病史情况
症状
性交出血
有无
白带异常
有无
月经情况
周期
持续时间仝周期二天
末次月经
年月日
绝经年龄
避孕方法
1•避孕套2.避孕药(年〉3•宫内节育器(年)4•皮下埋植5.安全期6.
体外排精7・未避孕8・其它
孕产史
怀孕次数
分娩次数
自然流产次数
人工流产次数
相关病史
宫颈细胞学结果异常
持续()月结果:
HPV检查阳性
C3N
宫颈癌
盆腔炎
子宫肌瘤
卵巢肿瘤
恶性肿瘤治疗
器官移植
乳腺癌
乳腺包块
其它
家族肿瘤史
备注
(二)妇科检查
外阴
1•正常2.白斑3.淡疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7•其它
阴道
1•正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7・纵隔或横膈
8.其它
分泌物
1•正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.旦渣样
8.其它
子宫颈
1.正常2•肥人3.萎缩4•触血5.纳囊6•息肉7•溃疡&糜烂
9.菜花样10.充血11.LD尾丝12.缺失13.其他
醋酸染色检查
1.无颜色变化(阴性)
2.有白色反应邙H性)
或复方碘染色检查
1.染成深褐色(阳性)
2.未彼碘染色(阴性)
于E
1.正常2.位置(前、中、后〉3.大小(正常、如孕周)4.肿物(大
小、性状、位置)5.脱垂(I度、11度、III度)6.压痛
附件(盈:
腔)
1.正常2.缺失3.压痛(左、右)4.增厚(左、右)
5.肿物(大小、性状、位置〉:
分泌物检査
1.淸洁度(I度、1【度、III度、IV度)2.滴虫3.假丝酵母菌
4.加徳纳菌5.线索细胞6.淋球菌
临床诊断
检查机构:
检查人员:
检查日期:
年月日
(三)醋酸染色检查或复方碘染色检查
酷酸染色检查
1•阴性(正常)2・阳性(异常)需进-步做阴道镜检查否是
复方碘染色检查
1.阳性(正常)2.阴性(异常)需进-步做阴道镜检查否是
检查机构:
检查人员:
检查日期:
年月日
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(四)宫颈脱落细胞检查
宫颈细胞取材方式
1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3・其他:
巴氏报告
巴氏染色(I级、Ha.Hb、皿级、W级、V级)
TBS诊断报告
1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCPS)
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变(ASC~H)
4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)
5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)
6.不典型腺上皮细胞(AGC)
细胞学最后结果
需进一步做阴道镜检查是否
检查单位:
报告人员:
报告日期:
年月日
(五)阴道镜检查
正常
异常
1.醋酸白上皮2.点状血管3.镶嵌4.碘试验阴性5.异型血管
初步诊断
需进-步做组织病理检査是否
检查单位:
报告人员:
检查日期:
年月日
(六)组织病理学检查
组织病理学诊断
诊断机构:
报告人员:
诊断日期
年月日
最后诊断
诊断机构:
诊断人员:
诊断日期:
年月曰
2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单
以下由申请医生填写
送检机构:
编号□□口-□□口□口
姓名
年龄
联系电话
末次月经:
年
月日
绝经:
□是
□否
其它情况(请标明)
□注射/口服避孕药
□宫内节育器
□雌激素治疗
□放/化疗
□怀孕
□产后4个月内
□哺乳期
□不正常阴道出血
□HPV感染
□r宫切除
□宫颈锥切
□了宫次全切
既往细胞学检查日期及结果:
临床诊断:
送检医生:
取样日期:
5~~H
以下市细胞学诊断人员填写
标本满意度
□满意
□有颈管细胞或化生细胞
□无颈管细胞或化生细胞
□需重取样
□鳞状细胞<8000个
□不清晰细胞>75%
□未见上皮内病变细胞或恶性细胞
□病原体(霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变)
□炎症反应(轻、中、重)
□萎缩
□LD反应口
宫内膜细胞
鳞状上皮细胞异常
腺上皮细胞异常
□非典型鳞状细胞
□不能明确意义
□非典型腺细胞(无具体指定)
□宫颈管
□不除外上皮内高度病变
□宫内
m
□鳞状上皮内低度病变
□非典型腺细胞(倾向瘤变)
□难确疋来源
□鳞状上皮内高度病变
□鳞状细胞癌
□腺癌
□难佛定来源
□E颈管
□H内膜
□子宫以外□不
能确定来
源
□颂管原位腺癌
巴氏分类结果
□其他恶性肿瘤
―ax级一口皿一口hb-B-hi级□w级级
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