护理记录书写规范要求.docx

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护理记录书写规范要求

护理记录书写规范要求

（一）总则

护理记录是患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料，护理记录应能体现护理的连续性，并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理，同时也是法律的证明文件。

护理文件是病历的重要组成部分，护理文件的书写应遵循以下原则:

1.护理记录的书写应符合卫生部颁发的《病历书写的基本规则和要求》。

2.护理记录包括人院患者评估表、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单。

针对每一位住院患者填写人院患者评估表，并且应在24小时内完成。

3.每项记录字、行之间不得留有空格。

4.护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法、简要、清晰等原则。

5.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。

进修护士根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写护理记录。

6.危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应具体到分钟。

7.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

书写一般患者护理记录时，应先标明记录日期、具体时间，记录内容要求文字清晰简练，重点突出。

8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果，最重要的是应根据病情变化及时记录。

9.根据医嘱和病情书写护理记录。

病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。

一般情况下，应每2～4小时记录生命体征及病情1次，记录内容应当根据相关专科特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果。

病情发生变化时应及时记录，签署记录时间应具体到分钟。

对病情稳定的慢性病采取一级护理的患者，二、三级护理的患者，均使用一般患者护理记录单。

对一级护理的慢性患者一般情况下每周护理记录至少2次。

二、三级护理的患者每周护理记录至少1次，每次记录时，应先注明记录日期、具体时间;病情变化时，随时记录。

护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果，要求文字清晰简练。

10.护理记录的书写必须保证完整性、连续性、时效性;患者在住院期问，严格按照医嘱、病情、护理级别书写护理记录单，为了避免重复，记录危重患者护理记录单，可不再记录一般患者护理记录单

11.一般患者护理记录应包括患者突发的事件，如失踪、留置针脱出、坠床、企图伤人或自杀等;重要的实验室阳性化验及特殊检查结果;在诊治过程中施行的有创伤或无创伤的检查、治疗、护理等操作，有创伤性的操作如各种插管造影、介入治疗、各种穿刺及活检等，无创伤性的操作如术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征的变化等;手术患者手术前一天应有记录，记录术前准备、病情有无变化等;出院前一天应记录患者伤口情况，有无引流管、拆线否及向患者交代的健康教育内容等。

12.请假记录的书写:

为了保证医疗护理计划的按时执行和患者的安全，特建立请假制度。

患者外出需填写请假条，经主管医生或值班医生批准签字后，将请假条附在病历后，并用红笔在体温单40℃～42℃注明请假时间。

对未经医生批准或未填写请假条擅自离院的患者，必须在护理记录单上，作好患者离院时间及情况的记录，并通知主管医生或值班医生。

13.抢救记录的书写要求

（1）要详细记录患者病情变化的整个过程，如生命体征、瞳孔、专科情况、用药、气管插管、应用呼吸机等的时间及当时的病情。

（2）抢救记录必须按抢救时间顺序记录所采取的治疗、护理措施，时间记录要具体到分钟。

（3）抢救结束后，必须准确记录患者呼吸、心跳停止的时间、停止抢救的时间，应和抢救医生进行核实，确定确切的死亡时间，要具体到分钟。

（4）抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束6小时内及时书写并补全护理记录。

14.手术护理记录:

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，送患者到病区后，及时将手术护理记录单交与病区护士，归入病历中。

手术护理记录内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（二）护理记录书写规范要求

1.入院患者护理评估表、一般患者护理记录一律要求使用蓝黑钢笔书写，危重患者护理记录除规定的从下午18时至次日晨8时，病情记录和出入量记录为红钢笔记录外，其余时问的记录一律用蓝黑钢笔记录，护理记录单眉栏上的各项日及页码一律用蓝黑钢笔填写。

2.护理记录的签名必须用手签署，不许盖印章。

3.护理记录书写要求字迹工整，使用医学术语;描述客观、准确，做到完整、及时。

出现错字、错句时，用蓝钢笔或红钢笔在错字或错句上划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹，如院“错误”，一页不可出现两次“错误”，一次不可超过两个字。

4.书写护理记录时，应顶格;日期书写方法应横写，月可用“.”代替，不需写年，如6月9日，可写成6.9。

时间记录方法上午用-31Am，下午用Pm。

如上午10时，可写成10Am，15时可写成3Pm。

5.出入量的统计:

①出人量记录要求每12小时小计1次，每24小时总计1次。

小计时，应在记录的最后一行下，用蓝钢笔画一横线，在横线下做小计。

于总计时，应在记录的最后一行下，用红钢笔画一横线，在红线下做总计。

③每次小计或总计时，都应记录日期、时间、统计总量并签名。

对住院不满24小时或危重患者护理记录时间不满24小时的患者，只统计住院期间和记录危重患者记录期间的出入液量，可不将不足24小时的出入量记录在体温单上;对住院满24小时或危重患者护理记录满24小时的患者，必须统计24小时的出入量，并将统计的24小时总入量和总出量填写在体温单相应栏内。

如患者发生输液反应、过敏反应或病情发生特殊变化，需更换当时所输液体时，应将剩余的液体量及药名记录在对应时间的入量栏内，并在左上角注明“x”号，小计或总计时，应从入量中减去这部分液体量。

每日入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等;每日出量包括尿量、粪便量、胃肠减压抽出量、呕吐量、引流出的胆汁量、放出的胸水、腹水量等。

大便以次数计算，液体以毫升计算。

6.在危重患者护理记录单上，记录体温、脉搏、呼吸、血压、液体（包括出、入的所有液体）量等，只需记录数字，不需写单位，所有使用的单位均采用通用的标准。

7.入院患者护理评估表、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单每次在记录时，均应记录时间和签名。

包括所有的治疗、护理、检查、抢救过程。

8.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。

应当在手术结束后即时完成。

内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名。

手术器械护士和巡回护士在手术结束前清点手术器械和敷料。

发现数量与手术前后不相符合，应要求手术医生不得缝合，如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录单注明，并由手术医生签名。

（三）护理表格书写规范

1.体温单

体温单为表格式，以护士填写为主。

书写内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、床号、住院号，住院日期，患病日数、手术后日数、脉搏、体温、呼吸、大便次数、输入液量、尿量、血压、体重、住院周数。

（1）体温表眉栏的空格用蓝笔填写姓名、人院日期、病室、住院号等，第一页的诊断根据住院证的诊断填写，当诊断改变时，应由医生及时更改或通知护士更改，用红箭头连接新的诊断，在下一页体温单上该项应随之改变使之与病历上诊断一致，诊断用红笔填写。

（2）住院日期栏空格每页第一天写月、日，其余远天不写月，只写日，如在远天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

一律用蓝笔横写，不用分式表示，如:

应写11.30、不可写成30/11。

（3）住院日数用蓝笔填写，以24小时计算为一日。

手术、产后日数应当于第2天起开始计算手术后或分娩后日数，依次填写至14天止，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子，用红笔填写。

（4）在40℃～42℃，用红笔在相应时间格内竖写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、死亡等。

人院、转人、手术、分娩、请假、出院、死亡的时间若在两次时间之间，则应写在相近的时间格内。

如13时10分入院，则写在中午12点时间格内，员源时以后入院则写在员远时时间格。

从42℃线下开始写人院、转入、手术、分娩等，每小格一字，然后划一竖杠（占两小格），接着竖写时间，全长不可超过40℃横线。

转科时间由转入病房填写。

手术或分娩后，均须在当日40℃～42℃的相应格内写明手术或分娩时问。

（5）体温绘制:

体温单的每小格为0.2℃，用蓝笔涂记，“X”表示腋表，“○”表示口表，“0”表示肛表，两次体温之间用蓝线相连。

①若体温不升，经反复验证后，应在体温单35℃线下相应时间格内用红笔竖写“不升”二字，并在其右上角及体温本上用红笔写一小“v”（Verfied，核实）;②体温38.5℃以上应给予物理降温，半小时后所测得的体温用红圈表示，画在降温前体温的同一竖格内，以红虚线与降温前次体温相连。

下次测得的体温仍与降温前次体温相连，如降温后体温上升，应画在降温前同一纵相格上;③每两小时测量体温者，可记录在重症记录单上或绘制在体温单上两次时间的中间线上;④患者人院时如果高烧超过40℃，绘制与人院时问重叠，则在红字外划蓝圈;⑤异常高温或低温应重测;⑥新入院患者每日测体温4次，连测3天，体温正常改测每日1次;住院患者正常体温在37.5℃以下，每日测1次;37.5℃以上每日测4次，体温降至正常3天后改为每日1次;⑦患者特殊情况离院期间，体温单上不画野体温、脉搏、呼吸、大便次数冶等标记。

（6）脉搏绘制:

体温单的每小格代表4次脉搏，以红点表示，相邻两次脉搏用红线相连。

如脉搏与体温相遇时，则在体温标记外划红圈。

于短绌脉画法，脉搏仍以红点表示，用红线相连;心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连;心率与脉率之间的空格用蓝笔画斜线涂布。

（7）35℃线以下的项日均用红笔填写:

①呼吸以数字表示，填写在呼吸栏内的相应时问格内，相邻两次呼吸数应上下错开;②大便次数指24小时内的大便次数，每日填写一次。

若无大便，则在相应时间格内划“0”，大便失禁或假肛，以“*”为标记;③1/E表示灌肠后排便1次;0/E表示灌肠后无排便;2/3E表示灌肠3次后有2次大便;11/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便1次;若需记录大便量时以斜线区分，斜线上方表示大便次数，斜线下方表示大便量;④液体出人量记录每日的总量。

小便失禁的标记同大便失禁标记。

血压以分式表示，不写单位，如120/80或13/9。

如连续测量血压者，则记录在重症记录单上或上午填写在前半格内，下午填写在后半格内;术前写在前面，术后写在后面;⑤体重以千克计，新入院患者当日需测体重、血压，记录可不写单位。

入院后体重、血压应遵医嘱或护理常规测量并记录，记录在体温单和护理记录单上。

危重患者凡不能下地活动者免测，应标明“平车”二字;住院患者每周及术前均需测体重1次;⑥每页体温单均须在页下栏内用红笔注明页数。

（8）绘制体温单，必须对床号、姓名、日期、时间。

记录稿用后须留1天，以便核对。

体温、脉搏的标记要等大等圆，连线应直。

做到准确、清洁、美观。

（四）医嘱单

医嘱是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划核查的依据。

由医生在医生工作站开出医嘱，护士在护士工作站进行确认后，遵照执行。

1.医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

2.长期医嘱单内容包括院患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、护士签名。

临时医嘱内容包括院医嘱日期和时问、临时医嘱内容、医生签名、执行时问、执行护士签名等，执行时间按实际操作且具体到分钟。

3.医嘱的内容包括日期及时问、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、用法、剂量、时间、各种检查及医生签名。

4.医嘱的种类

（1）长期医嘱:

有效时问在24小时以上，如无停止医嘱则一直有效。

（2）临时医嘱:

有效时间在24小时以内，一般只执行员次。

（3）备用医嘱:

病情需要时用。

又分为:

①长期备用医嘱。

病情需要时执行，有效时间在24小时以上，如无停止医嘱一直有效。

但必须写明执行医嘱的间隔时间;②临时备用医嘱。

病情需要时执行，一般只用1次，仅在12小时内有效。

如日间的备用医嘱只限日间有效;夜间的备用医嘱只限夜间有效。

5.处理医嘱要做到认真、细致、准确、及时，字迹清楚无涂改，每日下午由办公护士负责打印第二天各种治疗卡或服药单。

6.每次执行长期备用医嘱前须查看前次用药时间，执行后必须记入临时医嘱单内，供下次执行时依据。

临时备用医嘱可暂不处理，待患者需要执行，执行后须记入临时医嘱单内，如在有效期内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字注销。

7.药物的过敏试验结果以红色（横）表示阳性，蓝色（圆）表示阴性。

分别记录在临时医嘱单内。

8.出院医嘱:

由医生开在临时医嘱单上，写明“今日出院”或“明日出院”即可。

9.医嘱必须经医生签名后方可有效。

在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生要及时补开医嘱。

对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。

医嘱须每日进行核对，如发现差错及时纠正。

10.在每页长期医嘱单和临时医嘱单的页下栏用蓝笔注明页数。