省级科技企业孵化器工作绩效自评报告参考模板.docx

省级科技企业孵化器工作绩效自评报告参考模板.docx

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省级科技企业孵化器工作绩效自评报告参考模板

附件4

省级科技企业孵化器工作绩效自评报告

孵化器名称（盖章）：

填表时间：

浙江省科学技术厅制

二00八年

一、孵化器基本情况

孵化器类型

1、综合型2、专业型

注册时间

注册资本（万元）

法人代表

性别

联系电话

联系人

电子信箱

电话

传真

移动电话

通讯地址

邮编

（一）管理人员情况

管理人员总数（人）

大专以上学历人数（人）

主要

管理人员

（填不下，可另加行）

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职称/职务

专业领域

领导班子或主要管理人员的简历和主要业绩简介（限800字）

（二）孵化器公共技术服务条件与环境情况

总建筑面积

m2

直接用于入孵企业建筑面积

m2

已建或在建的公共技术服务

条件项目名称

（如实验室和测试中心等）

主要功能与作用

建设时间

总投资

（万元）

引入创业投资的企业名称（在孵企业和毕业企业）

相应的投资机构名称

引入时间

注入资本

（万元）

科技中介服务机构名称

主要服务内容

开始服务的时间

人员总数

孵化器公共技术服务条件与环境情况简介（包括公共技术服务和信息平台建设、吸引创业投资、引进各类科技中介服务机构以及相关服务情况等，限800字）

二、孵化器运行情况

孵化器自创建以来总收入（万元）

上年度总收入（万元）

孵化器自创建以来总服务与投资收益（万元）

上年度年服务与投资收益（万元）

累计设立种子（孵化）资金的经费额度（万元/年）

其中：

上年度新增额度

孵化器自创建以来获得政府部门资金总数（万元）

其中：

上年度获得资金

孵化器创建以来在孵企业累计获得政府及其有关部门支持项目数（项）

资助总经费

（一）企业孵化培育情况

在研项目总数

项目总经费（万元）

在孵企业数（家）

其中：

上年度新入驻在孵企业数（家）

累计毕业企业数（家）

其中：

上年度毕业企业数（家）

在孵和毕业企业中高新技术企业数（家）

其中：

上年度新增高新技术企业数（家）

在孵和毕业企业中省级科技型企业数（家）

其中：

上年度新增省级科技型企业数（家）

（二）上年度新入驻企业情况（填不下，另加行）

在研项目总数

项目总经费（万元）

序号

企业名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

注册资金（万元）

孵化面积（m2）

上年度产值（万元）

（三）上年度毕业企业情况（填不下，另加行）

在研项目总数

项目总经费（万元）

序号

企业名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

孵化面积（m2）

注册资金（万元）

产值（万元）

入驻时

毕业时

入驻时

毕业时

（四）上年度新增高新技术企业情况（填不下，另加行）

在研项目总数

项目总经费（万元）

序号

企业名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

孵化面积（m2）

注册资金（万元）

上年度产值（万元）

（五）上年度新增省级科技型企业情况（填不下，另加行）

序号

企业名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

孵化面积（m2）

注册资金（万元）

上年度产值（万元）

（六）上年度孵化器在孵企业获得政府及其有关部门支持项目情况（填不下，另加行）

序号

项目名称

承担单位

项目来源

起止年限

项目总经费（万元）

获得支持经费（万元）

其中：

孵化器支持经费（万元）

（七）上年度在孵企业情况（新入驻除外；填不下，另加行）

在研项目总数

项目总经费（万元）

序号

企业名称

主要产品

（或研发内容）

入驻时间

孵化面积（m2）

注册资金（万元）

产值（万元）

入驻时

上年度

入驻时

上年度

（一）孵化培育企业情况简介（主要介绍在孵企业和毕业企业的总体情况，限800字）

（二）对促进当地科技进步和经济发展的作用（对当地产值、税收、高新技术产业发展和经济社会发展的贡献，限800字）

（三）运行机制、管理水平和孵化器管理工作创新能力情况（限800字）

（四）加快孵化器发展的措施和建议（限800字）

三、审核意见

所在区科技局审核意见（对该孵化器的公共技术服务能力和条件、以及对培育高新技术企业和促进经济社会发展等方面提出审核意见）

（盖章）

年月日

所在市、县（市）科技局，国家高新区管委会审核意见

（盖章）

年月日

注：

填报的上年度新入驻企业、新毕业企业、新增高新技术企业、新增省级科技型企业需附该企业营业执照和上年度财务报表复印件各1份。

新入驻企业和毕业企业还需提供达到入孵和毕业条件的证明材料。

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