医疗事故赔偿协议书.docx

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医疗事故赔偿协议书

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医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书1

　　甲方：

_______________（医疗机构）

　　乙方：

___________________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

_________年龄：

______性别：

_____籍贯：

_________________住址：

_______________

　　身份证号：

______________________住院号：

_____________________疾病诊断：

________________________________________________________治疗结果：

________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

__________________________

　　三、医疗事故原因：

____________________________________________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：

__________元；

　　2、误工费：

__________元；

　　3、住院伙食补助费：

__________元；

　　4、陪护费：

__________元；

　　5、残疾生活补助费：

__________元；

　　6、残疾用具费：

__________元；

　　7、丧葬费：

__________元；

　　8、被抚养人生活费：

__________元；

　　9、交通费：

__________元；

　　10、住宿费：

__________元；

　　11、精神损害抚慰金：

__________元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：

__________元（不超过2人）

　　合计：

__________元

　　五、赔偿款给付时间：

____________________

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

____________________

　　2、如为死亡患者，尸体处理：

______

　　3、其他：

________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：

_____________乙方：

____________

　　代理人：

___________代理人：

__________

　　日期：

_____________日期：

____________

　　见证人：

___________日期：

____________注：

具体条款根据不同情况可以增减

医疗事故赔偿协议书2

　　甲方：

_______________

　　乙方：

_________________

　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

电话：

身份证号：

住址：

　　二、支付数额：

合计：

________元

　　三、付款时间：

______年______月______日

　　四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

乙方：

　　代理人：

代理人：

患者

　　日期：

日期：

医疗事故赔偿协议书3

　　甲方：

　　乙方：

身份证：

　　甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的`协商的原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：

　　1.双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。

　　2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。

　　3.此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。

　　4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。

　　5.本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。

　　6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。

　　甲方：

乙方：

　　年月日年月日

医疗事故赔偿协议书4

　　甲方：

_______________（医疗机构）

　　乙方：

_________________（患方）

　　甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

　　身份证号：

住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、方共同认定的等级：

　　三、原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：

元;

　　2、误工费：

元;

　　3、住院伙食补助费：

元;

　　4、陪护费：

元;

　　5、残疾生活补助费：

元;

　　6、残疾用具费：

元;

　　7、丧葬费：

元;

　　8、被抚养人生活费：

元;

　　9、交通费：

元;

　　10、住宿费：

元;

　　11、精神损害抚慰金：

元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：

元（不超过2人）

　　合计：

元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

乙方：

　　代理人：

代理人：

　　日期：

日期：

　　见证人：

　　日期：

　　注：

具体条款根据不同情况可以增减

医疗事故赔偿协议书5

　　甲方：

________区中心医院（医疗机构）

　　乙方：

__________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：

__________年龄：

性别：

女籍贯：

________市________县

　　住址：

________市

　　________区________镇

　　身份证号：

住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：

元；

　　2、误工费：

元；

　　3、住院伙食补助费：

元；

　　4、陪护费：

元；

　　5、残疾生活补助费：

元；

　　6、残疾用具费：

元；

　　7、丧葬费：

元；

　　8、被抚养人生活费：

元；

　　9、交通费：

元；

　　10、住宿费：

元；

　　11、精神损害抚慰金：

元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：

元（不超过2人）

　　合计：

元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

乙方：

　　代理人：

代理人：

　　日期：

日期：

　　见证人：

　　日期：

医疗事故赔偿协议书6

　　甲方：

_________________________________（医疗机构）

　　乙方：

___________________________________（患方）

　　关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　第一条、患者基本情况：

　　姓名：

______________住址：

____________________________

　　身份证号：

____________________________

　　电话：

____________________________

　　第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

　　第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

　　第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。

　　第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

　　第六条、乙方义务：

乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。

乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

　　第七条违约责任：

如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因

　　之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

　　第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期：

医疗事故赔偿协议书7

　　甲方：

姓名、住址、身份信息；

　　乙方：

姓名、住址、身份信息；

　　甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币万元（大写：

元整）。

　　二、乙方指定XXX银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。

甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

　　三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。

乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。

　　四、乙方收取赔偿款项后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），并保证不再追究甲方及相关人员的相关责任

　　五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

　　六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。

　　七、本协议自双方签字并按手印后生效。

　　八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（签字）：

乙方（签字）：

　　日期：

日期：