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前置胎盘的麻醉.docx
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前置胎盘的麻醉
前置胎盘的麻醉
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ﻩ
前置胎盘的麻醉,园内有许多的病例案,产妇的结果都不尽理想,Anesthesiology十月份的临床情境案例,
Perioperative Managementof aMultigravida at34-week GestationDiagnosedwithAbnormalPlacentation(
)刚好可以借镜,特予摘录,共同学习。
病史:
32岁,第三胎,34周,因间歇性阴道出血,由外院转入,22周时超声波诊断,胎盘前置,产前有多次不少的阴道出血,其中一次还输了二单位的浓缩血球。
超声波发现,胎盘内有多个血腔隙(lacunar space)(图一),暗示可能有胎盘侵入(placentaaccreta),因而转送入我院。
ﻫﻫ入院时,病人血行动力稳定,没有出血现象,胎心音纪录轨迹归类在分类一,即正常心率无须处置。
病人身高体重中等程度,无内科病史,气道评估为Mallampati一级,三年前因胎心音不佳,行剖宫产,14个月前行二次剖宫产,无并发症,两次都采椎管内麻醉。
病人的血容比为30%,其余实验数据皆正常。
因为产妇生命征象稳定,产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。
MRIT2-Weighted影像显示,子宫下段向膀胱突出,胎盘影质不均匀(图二)这些影像特征都暗示胎盘侵入(placentaaccreta胎盘沾粘)
ﻫ问题:
ﻫ1.名词解释与翻译:
abnormal placentation,placentaaccreta,placentaincreta,placenta percreta.?
2.前置胎盘placentaprevia与胎盘侵入 placentaaccreta的分野与关系?
ﻫ3. 如何诊断abnormalplacentation?
4. 产科术前准备与计划?
ﻫ5. 麻醉术前评估与计划?
ﻫﻫ手术过程:
ﻫ
麻醉采联合阻滞(combinedspinal-epidural anesthesia) ,椎管内给予12 mg 布比bupivicaine,20microgram芬太尼fentanyl, and0.2mg吗啡morphine,硬膜外每45分追加2%利多lidocaine5ml。
子宫动脉uterinearteries事先分离,以利胎儿娩出后快速钳夹,子宫由宫底(fundus)切开,以避开宫颈的胎盘。
画刀后34分钟,胎儿娩出,Apgar分数8,9。
缩宫素Oxytocin静注直到子宫切除结束。
基于临床上胎盘侵入的证据,继续行子宫切除术,在不碰胎盘的前提下,很快将子宫割除。
血液学数据由床边检验监测,在血容比达22%时,开始输血,总共输入3单位浓缩血,与2 L 平衡液。
胎儿娩出后,有给予产妇1 mg的米挫midazolam以降低焦虑感,并没有插管的必要。
产妇于术后第四天出院。
ﻫﻫ问题:
ﻫﻫ1. 输血的考量与建议?
ﻫ
2.自体输血与血液回收的角色?
1.名词解释与翻译:
abnormalplacentation,placentaaccreta, placentaincreta,placentapercreta.?
第一个开宗明义,先厘清名词定义,我在园区找相关文章,都以前置胎盘一语概括所有的病例,这就造成困扰,为甚么有些不会出血,有些会出血,哪些有风险,风险又有多高,这就是定义不清的问题。
前置胎盘placentaprevia并没有胎盘侵入的意义,单纯只是指胎盘位置位于子宫下段,靠近颈口。
而异常的胎盘附着abnormal placentation,才是指后三者,placentaaccreta, increta与percrerta,相对的中文翻译,我也不知道,google一下,有人这样翻,placenta accreta胎盘沾粘,placentaincreta胎盘植入,placentapercreta胎盘穿透,(图三)
个人理解,这是病理切片后的诊断,临床上,皆以placentaaccreta为异常胎盘附着的代名词。
ﻫﻫ2.前置胎盘placentaprevia与 胎盘侵入placentaaccreta 的分野与关系?
ﻫ
临床上,前置胎盘与胎盘异常附着(大部分人使用胎盘植入一词)有一定的因果关系尤其在有剖宫史下,故有时会相互通用,这在讲究科学的医学领域,还是适度分开鉴别为好!
3.如何诊断abnormal placentation?
超声波的特殊影像发现,可以筛检胎盘异常附着,MRI可以进一步证实与评估侵入程度。
如首帖所示。
2.4. 产科术前准备与计划?
这不是我们的专业,不过也要瞭解,所以就简要提一下。
ﻫ1)怀孕中期(2nd trimester)对于有剖宫产史者应作超声波筛检,对于胎盘前置者,应仔细查找胎盘异常附着的征象。
ﻫ2)怀孕后期再次超声波复检,以确认胎盘前置范围与侵入程度。
ﻫﻫ3)决定生产方式与日期,早产与足月生产的利益与风险评估。
ﻫ4)子宫保留与否的谘商。
ﻫﻫ5) 输血的可能与方式,自体输血及/或血液回收的可能谘商。
ﻫﻫ6)多科系会诊与知会。
(影像介入科,心血管外科,直肠一般外科,泌尿外科,妇癌外科,麻醉科,儿科等等)。
7)大出血可能的评估与准备。
后三者与麻醉科有关。
ﻫ5. 麻醉术前评估与计划?
ﻫﻫ1)出血史与血容比,血液学检验,凝血功能,肾功能,血尿。
ﻫﻫ2)椎管内麻,还是全麻,要考虑两个因素,一是否困难气道,二,大出血的可能性。
如果两者都是否定的,可以考虑椎管内麻醉。
但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。
ﻫ
3)如果大出血的可能性高,需有大量输血massivetransfuson的备案与备血。
如果拒绝输血,自体输血与血液回收的利益/风险比告知,与准备。
有关MRI的资讯,补充一点,可以使用标准的MRI成像技术,但不可使用含有钆(Gadolinium-based contrastmaterial)对照加强成像,因为它能通过胎盘到胎儿,出现在膀胱,排入羊水,最终由胎儿食入。
表格1
1.输血的考量与计划
ﻫ2.自体输血与血液回收的角色?
ﻫ考量
1) 根据文献报导,平均输血量为5单位浓缩血球。
2)产妇的血容比
3)出血量的评估
4)输血的意愿
5)预防/降低出血的措施ﻫ计划:
ﻫ1)早期采用提高血容比的药物
2)出血量达30~40%,经过平衡液补充后,开始输血。
ﻫ3)外伤性大量输血的经验,RBC, FFP,Platelet的比率以1:
1:
1,后果较佳。
ﻫ4)血液回收,虽有争议,但文献报导倾向对其有利,在某些情况下使用,是有其正当性的!
ﻫﻫ最后讲两种药物,一种是新药,重组活性凝血因子recombinantFactorVIIa,虽然欧洲麻醉学会推荐为IV,V证据等级,用于治疗威胁生命的严重出血,但应该视为最后手段。
ﻫ
一种老药Tranexamicacid,今年七月一项大规模的RCT(Randomizedcontroltrial),CRASH-2显示,有很强的证据等级,在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率,Lacncet,Jtrauma, AnnInternMed,相继报导,大有相见恨晚之意。
以前对此药的态度,视为可有可无的味素药,只有技术欠佳的外科医师会使用,其结果不言可喻,因为止血差,当然Tranexamicacid的药效差!
现在可能要另眼相看!
本篇案例引用另篇用于产科的RCT:
ﻫEfficacyofIntravenousTranexamicAcidinReducingBloodLossafterElectiveCesareanSection:
AProspective,Randomized, Double-Blind,Placebo-Controlled Study.AmerJ Perinatol2011; 283):
233-240.ﻫ建议可以预防性使用。
成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平,我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。
麻醉医生经常会给患者输血,部分麻醉医生对成分输血的了解程度不够,造成了大量血液资源的浪费,有必要回顾一下输血相关知识。
在临床工作中对于输血还存在很多误区,用血不当的案例天天在发生。
麻醉医生是患者围术期的守护神,在输血方面你还受制于外科大夫吗?
ﻫ大家讨论一下如何搞好成分输血。
ﻫﻫ全血:
将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入4±2℃冰箱内,即为保存全血。
保存液是针对红细胞设计的,所以全血保存一般是指红细胞的保存,其目的是尽可能延长红细胞保存期限。
事实上,全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化,这种变化被称为“保存损害”。
如全血在4℃保存1天后,粒细胞已丧失功能,血小板和第Ⅷ因子丧失50%活性;保存3-5天V因子丧失50%活性,所以保存72小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。
但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞,输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的,此时输血传染病的机会更多。
因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可4℃含抗凝剂的血中保存72小时以后才自然灭活,丧失致病能力;而新鲜血易造成污染。
美国血库协会规定保存在4℃72小时之内的血禁止使用。
ﻫﻫ血液中各成分的保存条件:
ﻫ红细胞离体后需要在4℃条件下保存。
ﻫ血小板离体后需要在22±2℃振荡条件下保存。
ﻫ白细胞中的粒细胞是短命细胞,离体后8小时功能丧失,很难保存。
凝血因子Ⅷ和Ⅴ不稳定,需要在﹣18℃以下保存。
ﻫ目前临床上常用的血液制品有:
ﻫ1.添加剂红细胞(红细胞悬液)CRCs:
这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞,红细胞的压积可达到90%。
减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量,因而减少了对心、肝、肾等毒性作用,适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。
2.浓缩血小板:
手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板≥2.0×1010个;机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板≥2.5×1011。
ﻫ3.新鲜冰冻血浆(FFP):
自采血后6~8小时内将分离的血浆速冻成块,各种凝血因子含量及作用同新鲜液体血浆。
4.冷沉淀:
每袋有200ml血浆制成。
含有:
因子Ⅷ80~100单位;纤维蛋白原200~300mg;血管性血友病因子;因子ⅩⅢ;纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)
ﻫ红细胞悬液输注的适应症?
ﻫ基础知识【2】———围术期液体治疗ﻫ理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10g/L。
ﻫ血浆输注的适应症?
单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时);ﻫ肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证);
大量输血伴发的凝血功能障碍;ﻫ口服抗凝剂过量引起的出血;ﻫ抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的补充;ﻫ血栓性血小板减少性紫癜的治疗;
血浆置换时的置换液。
为补充凝血因子一般要输FFP10ml/Kg。
冷沉淀输注的适应症?
ﻫ治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病;
补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200~300mg);ﻫ治疗血管性血友病(我国少见);ﻫ治疗因子ⅩⅢ缺乏症(罕见);ﻫ补充纤维结合蛋白。
冷沉淀的常用剂量为1~1.5单位/10Kg体重
冷沉淀未灭活病毒,不可滥用。
血小板输注的适应症?
ﻫ血小板生成减少:
见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭;
血小板功能异常,如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见);ﻫ血小板稀释性减少:
见于大量输血的病人。
一般认为每㎡体表面积输入1.0×1011个血小板可提升血小板数5~10×1
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